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老年2型糖尿病患者作为特殊人群，存在认知功能下降、多病共存、多重用药及用药方案复杂等情况，为其管理带来重大挑战。《老年２型糖尿病慢病管理指南》从疾病评估、综合干预、全面管理３个方面对老年２型糖尿病的慢病管理工作进行全方位指导。关于老年2型糖尿病并发症与合并症评估，指南主要提出以下内容。 急性并发症 非酮症高渗性高血糖状态、糖尿病酮症酸中毒、乳酸酸中毒、低血糖是老年2型糖尿病患者严重的急性并发症。老年2型糖尿病患者由于渴感减退，烦渴多饮等症状不典型，容易出现脱水，可出现非酮症高渗性高血糖状态，甚至糖尿病非酮症高渗性昏迷等并发症。感染、心脑血管事件、外伤等也是非酮症高渗性高血糖状态发生的主要诱因。 糖尿病酮症酸中毒与非酮症高渗性高血糖状态的主要区别在于血糖升高的程度、神经系统的症状、脱水程度和代谢性酸中毒程度。相较于糖尿病酮症酸中毒而言，非酮症高渗性高血糖状态往往预后更差。乳酸酸中毒多见于严重缺氧、心力衰竭与肝肾功能不全患者。肝肾功能不全、夜间重度阻塞性睡眠呼吸暂停的老年2型糖尿病患者应用双胍类药物时需警惕乳酸酸中毒。 老年2型糖尿病患者发生低血糖的风险增加，更容易出现无症状性低血糖和严重低血糖，甚至以低血糖昏迷为唯一临床表现，导致严重不良后果。糖尿病病程长、胰岛β细胞功能差、并发症多、缺乏自我管理能力、使用胰岛素等药物可加重低血糖发生风险。 慢性并发症 2型糖尿病伴发的大血管并发症包括动脉粥样硬化性心血管疾病、脑血管疾病、外周动脉粥样硬化闭塞症、心力衰竭等。 2型糖尿病是心血管疾病的独立危险因素，且老年2型糖尿病常伴发心血管疾病危险因素，如高血压、血脂异常等。心血管疾病是死亡的最主要原因。对心血管疾病危险因素的控制可明显改善患者心脑血管疾病和死亡风险。对于老年2型糖尿病患者应该至少每年评估心血管疾病的危险因素，并给予相应控制。 糖尿病下肢动脉病变是发生糖尿病足溃疡、截肢的重要危险因素。建议对老年2型糖尿病患者至少每年进行1次常规进行下肢动脉疾病的筛查。 2型糖尿病伴发的微血管并发症包括糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病及糖尿病周围神经病变等。糖尿病肾病是我国终末期肾病的主要原因。建议每3~6月筛查1次尿蛋白、肌酐、肾小球滤过率（GFR）。 糖尿病视网膜病变是导致成人失明的主要原因，建议每年进行1次免散瞳眼病检查。糖尿病周围神经病变是足溃疡、截肢的危险因素，建议每年进行1次神经病变筛查，如采用10 g单丝识别保护性感觉缺失，结合踝反射、针刺痛觉、震动觉、温度觉筛查糖尿病周围神经病变。 合并症 老年2型糖尿病患者常伴发多种恶性肿瘤，包括但不限于肝细胞癌、肝胆管癌、胰腺癌、乳腺癌、子宫内膜癌、胃肠道恶性肿瘤等。建议对初诊老年2型糖尿病患者进行肿瘤相关筛查，之后应每年进行1次筛查。老年2型糖尿病患者肌少症患病率高，是引起患者衰弱的重要原因。建议对初诊老年2型糖尿病患者进行肌少症和衰弱的评估，之后应每年进行1次评估。 老年2型糖尿病患者是骨质疏松性骨折的高危人群。建议对老年2型糖尿病患者进行骨折风险的评估与干预。由于各项生理功能的减退，跌倒风险增加。跌倒是我国老年人骨折、因伤致死的主要原因。建议评估老年2型糖尿病患者的跌倒风险，预防跌倒，之后应每年进行1次评估。 老年2型糖尿病患者认知功能障碍发生率明显增加。认知功能障碍可增加老年2型糖尿病患者低血糖事件风险，而低血糖也可增加痴呆风险。建议每年进行评估，尽早识别认知功能障碍。 老年2型糖尿病患者发生抑郁的风险较高。抑郁与焦虑情绪可导致老年2型糖尿病患者依从性下降。建议每年进行1次抑郁的筛查。 老年2型糖尿病患者由于免疫力低下、唾液功能障碍等更易患龋齿、牙周炎等口腔疾病。应每半年进行1次口腔健康检查。 转院及分诊条件 符合以下情况时，建议将患者转入上级医院行进一步诊疗: （1）出现严重急性并发症，如糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗综合征、乳酸酸中毒、糖尿病严重或反复低血糖症以及严重感染等； （2）出现严重慢性并发症，如严重糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变等； （3）出现严重合并症，如合并恶性肿瘤、严重认知功能障碍、严重骨质疏松等；（4）即使规律口服降糖药或使用胰岛素治疗，患者血糖波动仍较大者； （5）出现严重药物不良反应，基层医院难以处理者。 参考文献： 中国老年学和老年医学学会. 老年2型糖尿病慢病管理指南[J]. 中西医结合研究,2023,15(4):239-253. |
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