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患者男性，81岁，临床诊断心律失常，急诊记录常规心电图如下。 心电图特征： 各导联未见清晰P波，QRS波宽大畸形，时限约150ms，RR规则，频率约194次/分。II、III、avF导联呈QS型，I、avR、avL导联呈R型。心电图解析： 2007年，Vereckei等人提出一种四步算法用于鉴别宽QRS波心电图过速，被称为Vereckei四步法（如图2）。图2:Vereckei四步法流程图 该算法中第一步房室分离和第三步QRS波非典型束支阻滞形态，与Brugada四步法中第三、四步相似，可参考之前的描述。第二步avR导联初始R波，其包含R型和RS型，不包括rS型，这里的大R波和小r波的界定，并非振幅绝对值，而是R/S比值>1。其机制是SVT伴束支阻滞时，心室初始除极是由基底部指向心尖，方向背离avR导联，因此avR导联初始一般是Q波或小r波，若呈R波，则说明激动方向由心尖部指向基底部，提示心室起源。其次预激性心动过速的激动顺序也是背离基底部的，因此avR导联初始R波也可以排除预激。第四步Vi/Vt比值，是Vereckei等首次提出的指标，Vi代表QRS波初始40ms的振幅，Vt代表QRS波终末40ms的振幅。其原理是基于心室肌传导速度显著慢于希浦氏系统，心室肌起源室速初始激动通过心肌扩散，速度相对慢，Vi振幅低，后半部分希浦氏系统参与扩散，速度增快，Vt振幅高，Vi/Vt≦1。SVT伴室内阻滞时则相反，初始部分是经过希浦氏系统扩散的，终末部分通过心室肌扩散，因此Vi/Vt>1。通过原理就很容易理解它为什么不能识别希浦氏系统起源的室速和预激性心动过速了。本例患者未见清晰P波，因此第一步房室分离为否，进入第二步，avR导联呈R型，诊断为VT。-------------------------------------
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参考文献： 【1】Vereckei A, Duray G, Szénási G, Altemose GT, Miller JM. Application of a new algorithm in the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Eur Heart J. 2007 Mar;28(5):589-600. doi: 10.1093/eurheartj/ehl473. Epub 2007 Feb 1.
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