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1.淋巴结大体特征 淋巴结多数体积小，圆形或肾形，一般仅在受到一定程度刺激后，才会增大到可触及的程度。正常情况下，淋巴结直径不超过1cm，但在发生免疫反应时，可变得非常大。直径超过3cm的淋巴结多数为恶性，罕见于良性病变。淋巴结切面呈红棕色，均质。若呈白色(鱼肉状)或明显的结节状，则怀疑其为恶性。 2.淋巴结光镜观察 低倍镜下，淋巴结可见包膜、淋巴滤泡、副皮质区、髓索和淋巴窦等主要成分（图1）。 2.1包膜 包膜是包被淋巴结的数层纤维细胞间有胶原纤维及少量弹力纤维，在输入淋巴管进入处有少许平滑肌细胞。包膜结缔组织向实质内伸延成小梁，相互吻合成淋巴结支架，血管穿行在其中。 2.2淋巴滤泡 淋巴滤泡是由中央淡染区和周围环状深染区构成的圆形结构，中央淡染区常呈斑点状。淋巴滤泡主要分布于皮质区，偶见于较深处。淋巴滤泡分为初级滤泡和次级滤泡。初级滤泡由小而深染的淋巴样细胞聚集而成，当生发中心形成后，称为次级滤泡。套区围绕滤泡中心为初级滤泡和次级滤泡所共有的特征，套区外层的细胞排列较内层要疏松一些，称之为边缘区。 滤泡内细胞组成（图2）包括: 滤泡树突细胞（FDC），FDC核大，呈空泡状，染色质细腻，单个小核仁，有时因两个核挤在一起而形成双核或貌似双核，FDC具有许多细长的细胞质突起，细胞间突起以(半)桥粒连接，形成指纹状的圆形网络状结构，此结构决定了滤泡的外形。淋巴样细胞，分布于初级滤泡和套区的淋巴样细胞核小，外形稍不规则，染色质浓缩深染，细胞质少，排列紧密；套区外层(相当于淋巴结边缘区)淋巴样细胞稍大，排列稍疏松，但核深染与内层相同，这些细胞为B细胞，表达CD20、CD22、CD24和转录因子Pax5，细胞表面表达IgM，套细胞同时表达IgD；淋巴样细胞是B细胞，还表达CD10和Bcl-6。
生发中心内特征性的B细胞包括:中心母细胞(Blast Cell)，核大，空泡状，可见数个小而明显的核仁，靠近核膜分布。当细胞为圆形时，可见少量环状分布的嗜碱性细胞质，此特征在细胞学制片中特别显著。中心母细胞为滤泡内的增生细胞，当其数量显著时，滤泡内核分裂象非常容易见到。由于细胞质嗜碱性，以中心母细胞为主的区域着色深，称为暗区，指向副皮质区。增生期后，细胞体积变小，核更不规则，最终核仁消失，核染色质致密，此时细胞形态与套细胞不能区分，表现为细胞形态不规则，核深染，无明显细胞质。这些细胞排列稍疏松，以这些细胞(滤泡中心细胞)为主的区域着色浅于暗区，称为亮区，指向边缘窦。自然条件下，从大圆细胞到小而不规则细胞的转化过程频繁发生，从而形成淋巴滤泡内细胞的多样性:大、中、小型细胞，圆形或不规则形，染色质空泡状或致密。 淋巴母细胞(Lymphoblasts)，数量较少，细胞中等大小或较大，染色质细腻，核仁不明显，细胞质量少，强嗜碱性。免疫母细胞，体积大，核大，空泡状，有一个中位核仁。偶见浆细胞，还有不同数量的小而深染的淋巴细胞，为T淋巴细胞，同时表达CD4和PD-1。 巨噬细胞，TBM（ tingible body macrophage） TBM胞体大，细胞质丰富，淡染，细胞质内可见吞噬的细胞碎片和凋亡小体。TBM核大，染色质分布均匀细腻，由于其核大小恒定，因此可作为内对照，以判断周围淋巴细胞核的大小变化，这一特征在淋巴瘤的诊断过程中非常有用（核大小接近或超过TBM者为大细胞淋巴瘤)。TBM吞噬作用强，细胞质透明，使其所处区域发白，形成所谓的“星空”现象。 滤泡结构的典型特征 典型的滤泡形态学特征为:近圆形或卵圆形区域，外周深染(套区)，中央区域着色稍淡，呈斑点状，高倍镜下细胞形态多样，可见许多有丝分裂象，暗区指向内侧(淋巴结门部),亮区多指向被膜侧。 2.3髓索 髓索位于淋巴结门部区域及髓窦之间，其细胞组成如（图3）。
淋巴样细胞 小淋巴细胞为髓索的主要组成部分，细胞小，核近圆形，细胞质少或中等量。部分细胞核染色质呈团块状分布于核周，显示其具有浆样分化的特征，被称为淋巴浆样细胞或淋巴浆细胞，这些细胞表达CD20和CD79a，有时细胞质还表达IgM和轻链。位于髓索内的许多细胞质少、核不规则的淋巴样细胞为T淋巴细胞(CD2+、CD3+、 CD5+、CD7+)。髓索内免疫母细胞数量少，免疫母细胞核大，空泡状，单个中位大核仁，细胞质丰富，嗜碱性。髓索内还可见多少不等的浆细胞，核小圆形，团块状深染染色质沿核膜分布，形成特有的“钟面状”外观，有时细胞质内有免疫球蛋白聚集，形成Russell小体，为PAS染色阳性的球状结构，浆细胞表达CD79a，但不表达CD20，细胞质表达免疫球蛋白。 巨噬细胞 髓索内罕见巨噬细胞，核大或中等大小，核形不规则，细胞质丰富，其吞噬活性不如滤泡中心的 TBM。 其他细胞类型 除T细胞外，髓索内还可见到肥大细胞，Giemsa染色可将其清楚地显示出来。 2.4副皮质区 上皮样(毛细血管后微或高内皮)静脉 上皮样静脉仅见于副皮质区，被覆胖的立方形或圆柱形内皮细胞，内皮细胞核大，卵圆形，染色质空泡状，核仁不明显。上皮样静脉是血液内淋巴细胞进入淋巴结实质的通道，在淋巴细胞的再循环、分布及归巢进程中发挥着重要作用。 交指状树突细胞(IDC) IDC胞体大，核大而不规则，可见较深的裂隙和皱褶，染色质精细，核几乎透明，核仁不明显，细胞质丰富，淡染，胞界不清，当IDC数量较多时，可使副皮质区呈现斑点状外观。IDC是一种骨髓衍生细胞，与皮肤的朗格汉斯细胞关系密切，两者形态表现和功能均相近。IDC表达S-100。 淋巴样细胞 副皮质区的细胞组成多数情况下以小T淋巴细胞为主，细胞小，核小而不规则，染色质粗糙，细胞质少，细胞表达CD2、CD3、CD5和CD7，表达CD4/CD8，其中以CD4+细胞为主。母细胞数量多少不等，细胞大，核空泡状，外形多变。 其他细胞类型 成纤维网状细胞(fibroblastic reticulum cell，FRC)常见于副皮质区边缘，可形成网状纤维，将重要的活化分子散布到整个淋巴结。 2.5 淋巴窦 淋巴窦是将淋巴液从输入淋巴管运送到输出淋巴管的通道。输入淋巴管首先注人被膜下窦，被膜下窦部分被覆内皮细胞。结内的淋巴窦不再被覆内皮细胞，代之以巨噬细胞，淋巴窦内还可见小淋巴细胞，偶见中性粒细胞或嗜酸性粒细胞（图4）。
2.6 功能 淋巴结的每一部分均有其独特的功能，这些部分的协同作用构成了个体免疫的完整性。 滤泡是滤泡中心细胞反应发生的位置。幼稚B淋巴细胞通过大量的试错过程，完成其基因的重排。经过复杂的抗体选择过程后，滤泡中心细胞反应的最终结局是形成表达高亲和性抗体的B细胞，这些细胞最终进入髓索或骨髓，分化为浆细胞，并产生抗体。 髓索是浆细胞反应发生的部位。 发生于副皮质区的特殊细胞应答，可产生不同类型的抗原特异性效应T细胞，包括辅助细胞、抑制细胞、调节细胞、记忆细胞等。 淋巴窦是一个滤过系统，其内有大量巨噬细胞，可清除淋巴结内异物，呈递抗原。 3 淋巴结结构变化: 良恶性对比 3.1 滤泡改变 最重要的是区分滤泡增生与滤泡性淋巴瘤。导致滤泡增生的原因非常多:①淋巴结附近有炎症反应;②自身免疫性疾病;③病毒感染;④特发性疾病，如Castleman病、多中心性血管滤泡增生、伴巨滤泡的反应性淋巴结增生。 有助于诊断良性滤泡增生的形态学标准包括:⑴滤泡中心细胞成分多样；⑵可见TBM；⑶核分裂指数高；⑷套区清楚；⑸滤泡大小和形态不一；⑹滤泡密度低，主要分布于皮质区；⑺滤泡中心FDC网发育良好、完整；⑻滤泡分区明显，可见明显的亮区和暗区，这些标准有助于诊断，有时也需要结合一些免疫组织化学和分子生物学方法。 出现如下特征者提示为恶性:①免疫组织化学方法检测有轻链表达限制;②滤泡中心细胞表达Bcl-2;③免疫球蛋白基因重排检测显示有克隆性增生;④t(14;18)转位。 3.2 髓索改变 髓索改变的鉴别诊断主要涉及两组病变。第一组是反应性浆细胞增多症与浆细胞瘤，多数情况下，淋巴结结构保存，以及可见浆细胞前体细胞，支持反应性改变的诊断，疑难病例可检测是否存在轻链限制性。第二组为髓索扩张，非常罕见，与淋巴浆细胞淋巴瘤很相似，罕见情况下，淋巴浆细胞淋巴瘤可不破坏淋巴结结构，仅表现为髓索扩张，若怀疑为淋巴浆细胞淋巴瘤，检测轻链限制性有助于鉴别。 3.3 副皮质区改变 副皮质区增生有三种表现形式，各有其需要鉴别的良恶性病变: 副皮质区扩大，以小淋巴细胞为主，常伴有上皮样静脉增多。提示恶性的形态学特征包括细胞单一和淋巴结结构破坏。支持恶性的免疫组织化学表现包括:①异常表型(如明显以CD4或CD8+细胞为主)、正常免疫标记表达缺失(如CD5或CD7)，或表达正常T细胞不表达的标记物(如CD1);②分子学检测证实单克隆性增生。 副皮质区扩大，免疫母细胞数量增多。见于病毒感染或疫苗接种后，以及某些药物反应。有时还可能出现坏死，如组织细胞坏死性淋巴结炎。偶可出现结节状增生，此时若观察到有残存的淋巴结结构，良性病变的可能性更大。 皮病性淋巴结病。见于瘙痒性皮肤病的引流区淋巴结，IDC/朗格汉斯细胞显著增生，导致副皮质区扩大。当皮肤淋巴瘤、蕈样肉芽肿及Sézary综合征累及淋巴结时，病灶也可见于皮病性淋巴结病的背景中，、唯一诊断线索是仔细寻找诊断性脑回状大单核细胞，免疫组化和分子学技术对诊断没有帮助。 3.4 淋巴窦改变 淋巴窦改变很常见。肿瘤或炎症病灶的引流区淋巴结常有窦组织细胞增生，其典型代表为窦组织细胞增生症伴巨大淋巴结病及朗格汉斯组织细胞增生症，前者是一种奇特的临床病理类型，组织细胞的细胞质内吞噬有大量淋巴细胞，却不对其造成破坏，此现象称为伸入运动，具有高度特异性。后者也可导致窦组织细胞增生(多数但并非全部均为良性)，其病变特征为具有典型核沟的朗格汉斯细胞与嗜酸性粒细胞混合，朗格汉斯细胞表达CD1a和 S-100。 3.5 复合性改变 滤泡、髓质、副皮质区及淋巴窦的改变常同时发生，任何一种组合形式均有可能出现。由于淋巴瘤罕有复合性改变，因此复合性改变的发生提示为良性。 参考文献： 1.病理医师实用组织学（第四版） 2.恶性淋巴瘤病理诊断学 编辑：盖俊达 博士 沈阳迪安病理实验室 审核：林旭勇 教授 中国医科大学第一医院病理科
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