【指南与共识】经桡动脉或远端桡动脉入路行脑血管介入操作中国专家共识

文章来源：中国脑血管病杂志, 2023,20(1):63-72,封3.

作者：中国研究型医院学会介入神经病学专委会经桡动脉介入协作组

通信作者:刘新峰,210002 南京,东部战区总医院神经内科,Email:[e-mail]

摘要:神经介入作为一项微创技术,在脑血管疾病诊疗中的作用显著｡近年来,经桡动脉或远端桡动脉入路行神经介入已能够满足大多数脑血管疾病介入诊疗需求,备受临床关注｡经桡动脉入路所用的导管规格､技术路径与经股动脉入路均有不同,各中心经验尚存差异｡为更安全有效地开展经桡动脉或远端桡动脉入路的神经介入技术,中国研究型医院学会介入神经病学专委会经桡动脉介入协作组组织国内有经验的专家共同撰写共识,以期为临床医师提供参考依据｡

神经介入作为一项微创技术,在脑血管病诊疗中的作用显著｡经皮动脉穿刺置动脉鞘是行脑血管介入的首要步骤｡股动脉相对粗大,容易被扪及,穿刺置鞘成功率高,通路较为平顺,能够兼容较大规格的通路导管系统,因此经股动脉入路(transfemoral approach, TFA)是神经介入的经典入路｡但同时,TFA患者术中需暴露隐私,术后需卧床一段时间,增加下肢静脉血栓､肺栓塞､迷走神经反射等风险,且局部穿刺并发症发生率较高[1-2]｡近年来,随着神经介入技术的广泛开展及普及,神经介入器械的不断发展,经桡动脉入路(transradial approach,TRA)行神经介入已能够满足大多数脑血管介入诊疗需求,可减少局部穿刺并发症,增加患者舒适度和满意度,缩短住院时间,备受临床关注[3-8]｡

TRA行脑血管介入所应用的导管规格､技术路径与TFA有所不同｡此外,对于初学者,桡动脉及远端桡动脉穿刺置鞘失败率较高,各中心术后管理标准尚存差异｡为更安全有效地开展TRA脑血管介入操作,本共识从术前评估､前臂血管解剖､桡动脉穿刺置鞘､TRA相关器械及技术､术后管理及并发症处理等方面进行了规范｡

1 术前评估

手部血供由桡动脉､尺动脉和骨间动脉提供,侧支循环代偿发达｡相对于股动脉,桡动脉较为表浅易于止血,术后压迫时间短,局部血肿发生风险低[9]｡目前各类神经介入手术均可选择TRA｡对于存在以下情况患者,可以优先选择TRA[10-14]:(1)正在接受抗凝治疗或凝血功能异常,股动脉穿刺出血并发症发生率高;(2)重度肥胖,股动脉难以扪及,股动脉穿刺置鞘困难;(3)肥胖､难以控制的高血压病､咳嗽､腹胀以及其他原因导致的腹压增高,难以压迫止血;(4)高龄或存在特殊疾病或体态异常,无法完成术后长时间卧床;(5)通过术前训练无法完成卧床排尿､排便;(6)双下肢股动脉局部存在破溃､感染等,股动脉穿刺继发感染风险较高;(7)先天发育､手术､外伤等原因导致双下肢解剖结构异常,胸主动脉至腹主动脉路径迂曲,无法完成股动脉穿刺置鞘及通路建立;(8)既往行双侧股动脉､髂动脉或胸腹主动脉支架置入或其他外科手术干预;(9)妊娠期､儿童及其他原因需减少腹部､盆腔､生殖器官等X射线照射量;(10)腹部及腹股沟区存在腹股沟疝等疾病､外科手术后3 周内,切口尚未愈合;(11)对个人隐私有较高要求,不愿意TFA完成介入操作[15]｡慢性肾病患者,需要保留上肢血管系统以便未来建立透析通路,应当优先选择TFA｡已进行透析及肾功能不全患者,需避免损伤桡动脉-头静脉人工动静脉瘘,应当优先考虑TFA｡

在行TRA神经介入术前,需要对患者前臂动脉代偿功能､前臂动脉形态学进行详细评估,从而增加手术成功率,降低手术风险｡改良Allen试验和Barbeau试验可用于评估手部双循环功能[7,16]｡改良Allen 试验具体做法:同时压迫桡动脉和尺动脉,嘱患者重复握拳张开动作大约1 min｡然后释放尺动脉的压力,记录手恢复颜色的速度,5 ~ 10 s内颜色恢复被认为是手有充分的双循环通路,若10 s后仍未见颜色恢复,则考虑代偿不良｡Barbeau试验将指脉氧仪置于患者检测手的示指,描述在桡动脉受压2 min后4 种不同类型的模式:A型,波形无变化,血氧饱和度读数正常;B型,桡动脉压迫后波形立即减小,但在2 min内恢复正常,血氧饱和度读数随之恢复正常;C型,桡动脉压迫后波形立即消失,恢复正常时间超过2 min,血氧饱和度读数2 min后恢复;D型,桡动脉压迫后波形消失,2 min后血氧饱和度读数仍未恢复｡若Barbeau试验波形为C型或D型,则考虑代偿不良｡

一项随机对照试验结果表明,在接受TRA的患者中,改良Allen或Barbeau试验异常不能预测不良事件,也不增加手部缺血风险[17]｡相对于评估试验,在术前对拟穿刺桡动脉和尺动脉进行超声检查,不仅能够明确桡动脉及尺动脉的发育情况,还可以显示桡动脉内径,从而判断桡动脉是否能够与动脉鞘外径匹配[18]｡动脉鞘与桡动脉的直径比值是桡动脉闭塞和痉挛的重要决定因素｡对于桡动脉直径<2. 0 mm的患者,置入6 F动脉鞘管更容易导致桡动脉闭塞及痉挛,不适合行TRA[19]｡尺动脉向掌弓供血较多,但皮下位置较深,穿刺更为困难,其穿刺､置鞘､压迫方式与桡动脉相同｡在桡动脉穿刺失败的情况下,尺动脉可作为替代路径｡此外肱动脉相对较粗,能够兼容较大规格鞘管｡但肱动脉穿刺需在超声引导下,且术后神经损伤､皮下血肿及骨筋膜隔室综合征发生率高于桡动脉[20],应当谨慎选择｡

远端桡动脉入路(distal transradial approach,dTRA)近年来受到关注｡相对于TRA,dTRA的桡动脉闭塞率低,术者及患者舒适度高,但穿刺难度较大,学习曲线更长[4]｡远端桡动脉由桡动脉及掌深弓动脉双侧供血,即使桡动脉血流阻断,通过掌深弓血流,远端桡动脉亦可触及搏动[4]｡远端桡动脉内径目前尚缺乏大样本的数据,依据现有的研究测量结果,不同性别､人种中远端桡动脉内径有所差异,为(1.7± 0.5)~(2.4± 0.5)mm[21]｡远端桡动脉内径与近端桡动脉内径之比约为0. 8∶1[21]｡对于因桡动脉穿刺造成血肿或痉挛的患者,远端桡动脉可以作为替代穿刺通路｡对于需左侧TRA行介入诊疗的患者,dTRA 可使患者手呈休息位,术者也可避免腰部疲劳,减少术者的X 射线暴露[22]｡Aminian等[23]的研究结果提示,dTRA组转为其他入路的比例高于TRA组[7.4% (48/650)比3. 5% (23/657), P= 0.002],主要原因是穿刺时桡动脉痉挛发生率较高[5.4%(35/650)比2.7%(18/657),P = 0.015]｡对于桡动脉闭塞患者,可以尝试dTRA进行血栓抽吸或球囊扩张等操作予以开通[24-25]｡对于潜在行冠状动脉旁路移植术的患者,dTRA可减少桡动脉的损伤风险｡

双侧肱动脉血压检测有助于检出锁骨下动脉狭窄及闭塞,双上肢血压差大于20 mmHg,或者超声提示同侧锁骨下动脉存在明确的动脉粥样硬化斑块及狭窄时会增加TRA操作的风险[26]｡当遇到同侧锁骨下动脉闭塞时,需更换至对侧桡动脉或者改行股动脉穿刺｡

2 上臂血管的解剖和常见变异

在胚胎时期,颈部第6或第7节间动脉发出腋动脉并延续为肱动脉,肱动脉延续为前臂间动脉及手部动脉,随着发育的进行,骨间动脉远端退化,代之以中间动脉供应手部｡中间动脉形成,随之骨间动脉分化出尺动脉｡尺动脉形成后,浅肱动脉开始发育并向掌部延伸,与肱动脉之间形成吻合支｡吻合后,近端血管退化,远端延续为桡动脉｡

在局部解剖上,桡动脉经肱桡肌与旋前圆肌之间,向前臂外下方向走形,一般位于桡侧腕屈肌与肱桡肌之间｡桡动脉远端走形至桡骨下端斜过拇长展肌和拇短伸肌腱深面至手背后进入解剖学鼻烟窝,穿第1掌骨间隙入手掌深部,分出拇主要动脉后,即与尺动脉掌深支吻合成掌深弓｡发出掌浅支之后的桡动脉被称为远端桡动脉[27]｡桡动脉的体表投影位于肘窝中心以下2. 5 cm处向外下至桡骨茎突的内侧直线｡远端桡动脉的体表投影位于向背侧斜跨鼻烟窝解剖区域及合谷穴解剖区域的直线[4]｡局部解剖如图1所示｡

发育过程中的异常可导致桡动脉解剖学上的变异(图2),从而增加TRA失败概率｡当浅肱动脉没有退化或退化不完全时,可形成高位桡动脉,也称为肱桡动脉(brachioradial artery,BRA),约占桡动脉变异的9. 1%[28]｡BRA管径大小不一,也可与肱动脉间形成交通,常见的变异形态包括:(1)BRA纤细,且与肱动脉形成交通支;(2)BRA与肱动脉管径相当,且与肱动脉形成交通支;(3)BRA与肱动脉管径相当,且与肱动脉形成动脉岛;(4)BRA与肱动脉间交通支纤细;(5)BRA与肱动脉间无交通支[28]｡

桡动脉迂曲发生率为2% ~ 4%,对桡动脉穿刺､置鞘及前送导丝､导管带来一定的障碍,常引起严重的桡动脉痉挛[29]｡穿刺成功后如导丝送入困难,可调整方向后再送入导丝;如果仍无法顺利送入说明迂曲程度较为严重,常需更换桡动脉穿刺部位,尽量避开迂曲桡动脉段进行穿刺｡另外桡动脉远端迂曲还容易导致穿刺成功后动脉鞘管置入困难｡一旦出现置鞘困难,应首先判断动脉鞘管是否位于血管真腔,若鞘管的回血良好则提示鞘管位于桡动脉内,这时可在透视下送入长超滑导丝,沿导丝送入造影导管,利用导丝和造影导管“拉直”迂曲的桡动脉后,再送入动脉鞘管｡

桡动脉环发生率为1% ~ 2%,其典型表现为桡动脉近心段在肘关节部位附近形成一袢状结构后再汇入肱动脉[29]｡由于桡动脉环多合并有一支走行较直､近心走向的返动脉,导丝很容易误入该分支血管,如果强行推送导丝导管,易造成该分支血管穿孔而引发前臂张力性血肿｡当导管在肘前位置附近上行存在阻力时,行桡动脉逆行造影可以证实动脉环的存在｡此外,还存在桡动脉纤细､双桡动脉等变异｡肱动脉也可出现迂曲､双肱动脉等变异,但总体发生率较低[29]｡

3 TRA或dTRA穿刺､置鞘

3. 1 穿刺前准备

3. 1. 1 穿刺手摆放及穿刺点定位:为便于术者操作,一般首选患者右手进行穿刺,可根据目标血管或患者具体情况,酌情调整为左手进行穿刺｡行远端桡动脉穿刺时,患者腕部尺侧朝下,腕关节轻度向下屈曲10° ~ 15°｡示指至小指呈半握拳状,拇指指腹搭在示指第一指节上｡术者左手示指及中指于患者鼻烟窝及合谷穴解剖区域触摸桡动脉搏动,搏动最强的位置为穿刺点｡若搏动触及不清,可将第1掌骨与第2掌骨交汇处的“径向顶点”作为远端桡动脉穿刺的骨性定位标志[4,30]｡

进行近端桡动脉穿刺时,患者仰卧位,手臂伸直摆放在身体一侧,手掌朝上｡将纱布卷放置患者腕部下方,使腕关节抬高5 ~ 8 cm,并且保持腕关节处于轻度过伸状态｡术者左手示指､中指､无名指自穿刺部位由远心端至近心端依次轻放于患者桡动脉搏动最强处,指示患者桡动脉的走行方向,即进针方向｡示指所指部位即为穿刺点,穿刺点一般选择在桡骨茎突近端0. 5 cm即第二腕横纹处｡有条件的中心可以使用超声进行定位,亦可于术中使用超声实时引导穿刺｡

3. 1. 2 桡动脉穿刺套装准备:经桡动脉或远端桡动脉行脑血管造影,常规使用5 F 动脉鞘管｡行介入干预时,可使用6 F动脉鞘管或7 F薄壁动脉鞘管｡可选择的穿刺组套如表1｡穿刺前需用肝素化等渗盐水对桡动脉穿刺套装各组件进行冲洗｡

3. 2 穿刺过程

3. 2. 1 套管针穿刺法:一般采用透壁穿刺方法｡将套管针缓慢刺入桡动脉前壁,角度呈30° ~ 45°｡见套管针内有回血后,再轻微推送0. 5 ~ 1. 0 mm,拔出针芯,缓慢回撤鞘管,见血液搏动性喷出后,左手固定鞘管,右手送导丝入内｡若回撤套管时,血液不再喷出,需撤出套管重新穿刺｡穿刺点沿桡动脉走行方向破皮后沿导丝送入桡动脉鞘,如遇阻力可缓慢转动套管并进行推送｡

3. 2. 2 开放钢针穿刺法:一般采用改良的Seldinger穿刺法,不穿透血管后壁｡开放穿刺钢针呈15° ~ 30°缓慢刺入桡动脉前壁,见穿刺针内有血喷出或滴出后,左手固定穿刺针,右手送导丝入穿刺针内,穿刺点破皮后沿导丝送入桡动脉鞘管,如遇阻力可缓慢转动鞘管并进行推送｡

3. 2. 3 麻醉､肝素化及扩张血管:穿刺前应予以2%利多卡因皮下注射局部麻醉｡建议使用1 ml注射器､小针头注射少量麻醉药物,避免穿刺点肿胀｡在扩张皮肤置鞘穿刺成功后,置入鞘管之前,为减少局部疼痛,再次予以2%利多卡因皮下注射局部麻醉｡血管鞘置入后,用肝素化等渗盐水进行回抽及推注冲管｡予以硝酸甘油200 μg和维拉帕米2. 5 mg鞘管内推注,以防止桡动脉痉挛｡推注前应监测血压,血压低者慎用｡为减少介入操作过程中继发血栓形成,置鞘成功后予以肝素静脉推注,以维持肝素化至拔除鞘管｡成年患者可首先给予半量肝素化(30 ~ 40 U / kg)静脉推注,之后每隔1 h追加肝素1 000 U｡

3. 2. 4 常见失败原因及应对策略:远端桡动脉穿刺失败可表现为穿刺针或套管喷血良好,但导丝输送不畅｡原因包括:桡动脉闭塞､导丝进入掌深弓尺侧､远端桡动脉由手掌侧转向手背侧的自然弯曲以及桡动脉迂曲｡钢针过于陡直､过于贴近血管下壁或者钢针斜面向下也是导丝输送不畅的常见原因｡此时需要适当压平､后退或者旋转钢针｡输送导丝前可将导丝头端3 ~ 5 mm 塑形30° ~ 45°弯曲,并缓慢旋转输送｡

近端桡动脉穿刺失败的原因包括:未刺中桡动脉､桡动脉痉挛､穿刺部位桡动脉迂曲､桡动脉局部血肿及穿刺针刺入桡动脉分支等｡其中年轻女性桡动脉痉挛发生率较高｡若穿刺失败后出现血管痉挛,穿刺点需向近心端移动一横指,扪及搏动后再行穿刺｡远端桡动脉穿刺失败后,可改为同侧近端桡动脉穿刺或对侧桡动脉以及股动脉入路[31]｡桡动脉穿刺失败后,为防止出血､血肿,建议手动压迫止血5 ~10 min后再进行下一次穿刺｡

4 TRA脑血管介入器械及技术

一般情况下,TRA完成目标血管的造影诊断并能够实施下一步介入干预治疗,即可定义为TRA脑血管介入诊疗手术成功｡TRA脑血管介入诊疗失败可分为以下几个阶段:无法将导管导丝通过前臂血管进入;无法经前臂血管将导管导丝送至主动脉弓;无法完成主动脉弓造影;无法完成目标血管的造影及介入干预｡术前的主动脉弓CT血管成像(CTA)或MR血管成像(MRA)能够帮助判断TRA 脑血管介入难度,并制定策略｡

4. 1 TRA全脑血管造影器械及方法

基于现有器械,TRA全脑血管造影可选用4 F､5 F或6 F的桡动脉鞘,0. 035英寸(0. 889 mm)导丝,5 F猪尾巴导管,4 F或5 F的Simmons 2型导管｡部分弓形可选用Simmons 1或Simmons 3型导管｡首先在0. 035英寸(0. 889 mm)导丝的引导下,将猪尾巴导管送至升主动脉处,完成主动脉弓造影｡之后内衬导丝,撤出猪尾巴导管｡采用Simmons 1 型导管行弓上血管造影时,导管可在升主动脉中自然成型｡但由于导管前端较短,仅适合弓上血管开口较为临近的弓型血管造影,行左侧锁骨下动脉造影时往往较为困难｡若患者弓形较宽,可以将Simmons 1型导管送至降主动脉成型,以完成左侧锁骨下动脉造影｡

采用Simmons 2型导管行弓上血管造影时,可通过以下几种方法完成塑形:(1)主动脉弓塑形:将Simmons 2型导管弯曲段在0. 035英寸(0. 889 mm)导丝的引导下送至降主动脉｡若导丝导管向降主动脉指向困难,则可以经由猪尾巴导管将200 cm的0. 035英寸(0.889 mm)导丝送至腹主动脉,交换下猪尾巴导管,再沿导丝输送Simmons 2型导管｡回撤导丝至导管内,借助导管弯曲顶点及主动脉弓的位置形态,回撤及扭转导管,完成塑形｡(2)主动脉瓣塑形:将Simmons 2型导管在0. 035英寸(0. 889 mm)导丝的引导下送至主动脉瓣,导丝经由主动脉瓣逆向行至颈动脉或降主动脉,导管缓慢跟进,当导管弯曲段自然形成后,完成塑形｡操作中,注意动作轻柔,一旦出现导管导丝进入心室需立即回撤｡该方法有潜在损伤主动脉瓣膜风险,且可诱发室性期前收缩甚至心室颤动,需谨慎使用｡(3)右侧颈动脉或右侧椎动脉塑形:若导丝带导管经由右侧锁骨下动脉能够顺向超选入右侧椎动脉或右侧颈动脉,可将导管扭转同时推送至无名动脉,进一步推送至升主动脉,完成塑形｡

Simmons 2型导管塑形成功后,通过扭转导管回撤提拉的方法,依次将导管送至左侧锁骨下动脉､左侧颈总动脉､右侧颈总动脉及右侧锁骨下动脉,完成弓上血管造影(图3)｡

在进行右侧血管造影时,注意内衬导丝引导,避免导管扭曲打折｡若右侧锁骨下超选困难,可将导管回撤至右侧椎动脉开口逆向造影｡若行颈内动脉超选,则需要将导丝送至颈内动脉岩骨段作为支撑,缓慢推送导管,根据导管形态适当进行扭转,直至导管送至颈内动脉段｡输送过程中应当注意控制导丝,避免导管张力释放后导丝前窜｡若路径迂曲超选困难,可以选用260 cm的0. 035英寸(0. 889 mm)泥鳅导丝先超选入目标血管,再利用交换技术将较为柔软的4 F造影管送至血管内进行造影成像｡进行右侧椎动脉超选时,可将导管回撤至椎动脉开口远心端,导丝超选入椎动脉后,导管跟进至椎动脉V1段｡由于Simmons 2 型导管弯曲段有限,对于较宽弓形,进行左侧椎动脉超选相对困难｡若需进行左侧椎动脉超选,则需要换用Simmons 3 型导管,或改为左侧TRA或TFA｡操作过程中可嘱患者通过转动颈部､深吸气等动作改变主动脉弓及弓上血管形态,以便完成相应血管的造影｡在撤回导管时,应当解除“8”字袢,内衬导丝,避免导管打折｡

4. 2 TRA 颅外段病变介入治疗通路相关器械及常用技术

行脑血管颅外段治疗时,对于颈动脉狭窄､椎动脉狭窄､锁骨下动脉狭窄病变,需提前预判管腔直径及所需支架的规格[32]｡基于目前器械规格,TRA行颅外段介入干预可选用6 F桡动脉鞘､7 F薄壁桡动脉鞘及6 F导引导管､7 F导引导管､6 F 长鞘､5 F 的Simmons 2 型导管(长度为125 cm)､0.035英寸(0. 889 mm)导丝｡如果缺乏125 cm的Simmons 2型导管,可采用交换技术建立通路｡目前常用的颈动脉支架品牌规格与导管内径适配情况详见表2｡

使用6 F导引导管建立通路时,首先将6 F导引导管内衬125 cm的Simmons 2型造影导管,在0. 035英寸(0. 889 mm)导丝的引导下,将Simmons 2型导管超选至目标血管,然后采用同轴的方式将导引导管输送至病变近端(图4)｡

若使用105 cm的Simmons 2 型导管,则需要采用长导丝交换技术｡Simmons 2型导管选择进入目标血管,送入长导丝后撤出导管,将6 F导引导管沿导丝送至目标位置,必要时可内衬造影导管｡

对于直径≥2.5mm的桡动脉,可使用6F长鞘｡目前常用的高性能长鞘的性能见表3｡

使用6 F长鞘时需先交换下6 F短鞘,在导丝引导下,将6 F长鞘缓慢推送至锁骨下动脉,再内衬125 cm的Simmons 2型造影导管,同轴输送至目标血管｡在进行长鞘交换前,为避免血管痉挛,应当再次予以维拉帕米2. 5 mg加硝酸甘油200 μg鞘内推注｡若使用105 cm的Simmons 2型造影导管,需先将导管超选至目标血管,采用长导丝交换技术,将造影导管及短鞘一并退出,再输送长鞘至目标血管｡相对于同轴输送技术,长导丝交换失败率较高｡

4. 3 TRA颅内段病变介入治疗通路相关器械及常用技术

行脑血管颅内段治疗时,多需要使用远端通路导管,以便于通路的搭建及器械的输送[33]｡基于目前器械规格,经右侧TRA行右侧颈动脉系统治疗时,可采用6 F桡动脉鞘及5 F或6 F的远端通路导管建立通路｡行左侧颈动脉系统治疗时,为提供更为可靠的支撑性,可采用6 F长鞘及5 F或6 F的远端通路导管建立通路｡部分5 F远端通路导管能够兼容6 F导引导管,可搭配6 F桡动脉鞘建立通路｡经桡动脉行后循环颅内段治疗时,应当根据病变部位,酌情选择右侧TRA或左侧TRA｡所采用的器械为6 F 桡动脉鞘及远端通路导管｡

建立通路时,可使用同轴或长导丝交换技术将长鞘､6 F导引导管送至弓上血管颅外段,具体操作方法同上所述｡远端通路导管可在近端通路建立完毕后,在导丝引导下直接输送至目标位置｡

4. 4 困难及策略

导致TRA脑血管介入困难的因素包括以下4 个方面:(1)桡动脉内径较细及桡动脉痉挛､闭塞｡研究表明,使用更为细长的桡动脉鞘可提高TRA介入手术的成功率,降低桡动脉痉挛､闭塞的发生率[34-35]｡而适当的抗痉挛药物(如维拉帕米､硝酸甘油和利多卡因)的使用也可降低操作相关桡动脉痉挛的发生[36]｡当TRA失败或并发症发生风险较高时,尺动脉也可作为一种替代性选择[37]｡(2)血管扭曲､成环,包括桡动脉环､锁骨下动脉环及桡动脉､锁骨下动脉､头臂干､颈总动脉的扭曲[38-39]｡对于桡动脉环,可以采用桡动脉路线图引导,换用长鞘拉直血管,对于锁骨下动脉环及其他扭曲血管,可以选用直径更细､更硬的导丝及导管做支撑,便于拉直血管,在旋转导管时,始终保持导丝在管腔内,避免导管打折｡一旦出现导管打折,首先尝试使导丝通过导管,并进行反方向扭转,恢复导管形态｡若导丝无法通过,则缓慢回撤导管,剪断导管尾端,同轴输送6 F的导引导管对打折导管进行回套[31]｡也可通过股动脉穿刺,通过抓捕器固定导管远端后,再行反向扭转恢复导管形态[29]｡(3)主动脉弓弓型及弓上血管间的角度｡虽然TRA脑血管造影更适合于2､3型主动脉弓,但由于主动脉弓的迂曲,这些弓型往往导致导管更难进入目标血管[38],此时可以选择通过颈总动脉或升主动脉对导管成形｡升主动脉与左颈总动脉呈锐角､左锁骨下动脉与左椎动脉之间呈锐角时,经右侧桡动脉超选困难,可以选择经左侧TRA进行造影[40]｡对于迷走右锁骨下动脉,经左侧TRA可降低造影难度｡

导致TRA脑血管介入干预困难的因素,除了造影所遇到的困难以外,还包括:右侧颈总动脉与锁骨下动脉呈锐角,导致导管或长鞘打折,管腔变窄,支架､球囊等器械输送困难[41];弓上血管开口均偏向左侧,导致行左侧颈动脉治疗时,导管支撑不足;椎动脉开口靠近锁骨下动脉起始部,导致经桡动脉超选椎动脉困难｡基于目前器械,遇到上述困难时,可酌情改为TFA｡

5 TRA术后管理及并发症处理

TRA术后可立即予以拔除鞘管,并针对穿刺处予以加压包扎｡对于近端桡动脉,建议使用止血器压迫｡压迫时在保证止血的同时避免桡动脉完全闭塞｡可于术后每30分钟释放一次压力至不出血,根据患者情况,术后3 ~ 6 h完全释放压力｡对于远端桡动脉可使用弹性自粘绷带包扎,包扎时将纱布对折数次后置于穿刺点上,拔出动脉鞘管,用弹性绷带缠绕固定或者采用“8”字法缠绕固定｡特殊情况下也可予以手动压迫,压迫时间为10 ~ 20 min,但不建议将手动压迫作为常规止血方法｡常见的与TRA相关并发症包括桡动脉痉挛､闭塞和前臂血肿､假性动脉瘤､动静脉瘘､皮肤水疱及手部肿胀等[42]｡

5. 1 桡动脉痉挛

患者出现桡动脉痉挛时,可在推送鞘管或回撤鞘管时出现较大阻力和明显疼痛,部分患者可出现前臂持续疼痛,严重者可表现为血管将导管“抱死”无法回撤｡女性患者出现桡动脉痉挛的比例较高｡除此之外,术中反复穿刺､导管外径偏大､桡动脉纤细､操作粗暴均可导致桡动脉痉挛[43-44]｡建议术前常规行桡动脉超声预判桡动脉直径,穿刺置鞘后及拔除鞘管前立即予以维拉帕米2. 5 mg联合硝酸甘油200 μg预防痉挛[36]｡术中应在桡动脉路图下输送导管导丝,避免导管导丝进入分支血管｡对于桡动脉纤细且确需TRA 患者,可采用球囊辅助下的无鞘管技术,以减少对桡动脉的刺激｡若发生“抱死”现象,则需要鞘内再次推注硝酸甘油200 μg,前臂皮下注射利多卡因并予以适当热敷后,缓慢回撤导管｡必要时可对患者进行镇静或全身麻醉,或血管切开后回撤导管[45]｡

5. 2 桡动脉闭塞

桡动脉闭塞是TRA后较为常见的并发症,但多为无症状性闭塞｡桡动脉闭塞发生后会影响同侧再次行TRA｡2016年Rashid 等[46]的Meta 分析结果提示,从1996 年至2015年共66项冠状动脉领域研究中的31 345 例经桡动脉行冠状动脉造影或介入治疗的患者,桡动脉闭塞发生率为1% ~ 33%｡早期(术后24 h内)的总桡动脉闭塞发生率为7. 7%,术后1周随访桡动脉闭塞发生率为5. 5%｡远端桡动脉穿刺引起的桡动脉闭塞,多为远端桡动脉闭塞,发生率为0 ~ 5%,发生近端桡动脉闭塞者极少,发生率为0 ~0. 9% [4]｡试验结果显示,采用严格的预防前臂桡动脉闭塞的最佳实践方案后,传统TRA和dTRA冠状动脉介入治疗的桡动脉闭塞率均较低(分别为0. 91% 和0. 31%,P =0.29)[23]｡该方案为采用气囊式止血器进行压迫止血,压迫时使用指脉氧仪监测示指脉搏,压迫尺动脉,若见示指脉搏消失,则予以释放压力直至脉搏恢复且未见出血｡

部分桡动脉闭塞患者依然可触及远端桡动脉搏动｡临床上可通过压迫尺动脉同时监测示指血氧饱和度来判断桡动脉是否通畅,也可通过超声明确桡动脉是否闭塞｡桡动脉多次穿刺､血管鞘与桡动脉的直径比值增加､围术期血管内未用抗凝以及术后长时间阻断性压迫止血是导致桡动脉闭塞的主要原因[47-50]｡桡动脉痉挛会增加桡动脉和鞘管及导管间的摩擦力,进而加重内皮损伤｡避免桡动脉闭塞的方法包括:减小鞘管及导管的尺寸;足量的术中抗凝;非闭塞性止血,止血压力要小且压迫时间控制在2 h内;避免桡动脉痉挛[51]｡在出院前建议对桡动脉是否闭塞进行评估,从而提高术后管理质量[51]｡

5. 3 前臂血肿､假性动脉瘤及动静脉瘘

前臂血肿发生的危险因素包括:多次穿刺导致皮下渗血;拔除鞘管后压迫止血不当;术后穿刺侧肢体过度或过早活动,导致穿刺点出血[52]｡前臂血肿不早期发现,可发展为假性动脉瘤或造成骨筋膜室综合征压迫神经,甚至遗留永久性肢体活动障碍｡一旦出现血肿或假性动脉瘤,应当在超声指导下压迫10 min,弹性绷带压迫2 h可使假性动脉瘤消失,若压迫效果不理想,可以在超声下瘤体内注射凝血酶,或外科干预｡出现动静脉瘘时,可延长止血器压迫时间使其闭合,若不能闭合则需要外科手术治疗｡若发生骨筋膜隔室综合征,则需要抬高患肢､停用抗凝药物,使用50%硫酸镁持续冷敷,并使用25%甘露醇250 ml静脉滴注,必要时予以手术减压｡

5. 4 皮肤水疱及手部肿胀

皮肤水疱多由于胶布或压迫器压迫局部皮肤所致｡手部肿胀多由于包扎过紧导致手远端血液回流不畅｡若出现局部水疱,可给予碘伏消毒,局部纱布覆盖,避免人为刺破水疱,若出现手肿胀､缺血表现,则应当释放压力或松解绷带,恢复部分血液供应及回流｡嘱患者术后进行手部康复操,能有效减轻术后手肿胀｡

TRA可使患者更舒适,缩短术后止血压迫时间,减少局部穿刺并发症,弥补了TFA的一些不足,也成为神经介入诊疗新的尝试[39,53]｡但TRA仍存在学习周期较长､桡动脉直径对器械的限制等缺点｡因此,不断加强年轻术者的教育与培训,才能更加广泛地推广TRA的临床应用｡随着介入技术的不断发展和器材的推陈出新,以及更多循证医学证据的支持,TRA将会日臻成熟,从而有力地推动神经介入诊疗舒适化､精准化的发展｡

执笔

刘锐(东部战区总医院);

代成波(广东省人民医院);

韩红星(临沂市人民医院);

李聪慧(河北医科大学第一医院);

王鹏(浙江省人民医院);

孙文(中国科学技术大学附属第一医院);

朱双根(深圳市龙华区中心医院);

王启章(深圳市中西医结合医院);

李浩涛(常熟市第二人民医院)

讨论专家

(按姓氏拼音排序)

陈纯(昆明医科大学第一附属医院);

陈大龙(佳木斯市中心医院);

代成波(广东省人民医院);

戴征(南京医科大学附属无锡人民医院);

但毕堂(武汉大学中南医院);

邓胜林(四川省武胜县人民医院);

杜明洋(南京脑科医院);

樊小兵(东部战区总医院);

方亦斌(上海市第四人民医院);

付超(吉林大学中日联谊医院);

郭旭(首都医科大学附属北京安贞医院);

郭章宝(武汉市第一医院);

郭钊云(西南医科大学附属中医医院);

韩红星(临沂市人民医院);

韩云飞(东部战区总医院);

郝永岗(苏州大学附属独墅湖医院);

贺建雄(宜春市人民医院);

何爽(南通大学附属医院);

黄显军(皖南医院弋矶山医院);

贾向军(新疆巴音郭楞蒙古自治州人民医院);贾颐(西安高新医院);

姜兵(成都市第五人民医院);

江建(湖北省人民医院);

郎丰龙(抚顺市中心医院);

李聪慧(河北医科大学第一医院);

李丹东(温州大学医学院附属第二医院);

李浩涛(常熟市第二人民医院);

李辉(河北医科大学第一医院);

李威(海南医学院第一附属医院);

廖耿(茂名市人民医院);

林涛(环球医疗西电集团医院);

林万艺(浙江青田县人民医院);

刘斌(上海中医药大学附属曙光医院);

刘德志(上海中医药学附属曙光医院);

刘锐(东部战区总医院);

刘文华(武汉市第一医院);

刘文军(湖北省第三人民医院);

刘祥玉(深圳市龙华区中心医院);

刘新峰(东部战区总医院);

刘永昌(沧州市中心医院);

刘志勤(西安市中心医院);

路凯(聊城市第三人民医院);

陆鹏(浙江大学医学院附属邵逸夫医院);

罗庆明(滁州市第一人民医院);

马蜜(广州市番禹中心医院);

马敏敏(东部战区总医院);

濮捷(湖北省中医院);

邱涛(自贡市第一人民医院);

瞿昌华(湖北民族大学附属医院);

孙文(中国科学技术大学附属第一医院);

王从平(恩施土家族苗族自治州中心医院);

王浩(临沂市人民医院);

王鹏(浙江省人民医院);

王启章(深圳市中西医结合医院);

王伟(南京市第一医院);

魏华明(济南市济阳区人民医院);

魏鹏(太原市中心医院);

文立利(南京医科大学附属逸夫医院);

吴达(宜兴市人民医院);

席聪(宝鸡市人民医院);

徐超(浙江省人民医院);

杨海华(北京市大兴区人民医院);

姚文涛(河北省人民医院);

叶瑞东(东部战区总医院);

易婷玉(福建省漳州市医院);

殷亮(蚌埠医学院第一附属医院);

殷勤(东部战区总医院);

尹榕(甘肃省中心医院);

袁兴运(西安交通大学第一附属医院);

袁永杰(郑州大学第一附属医院);

曾以勒(福建医科大学附属第二医院);

张蓓蓓(湖北省中医院);

张灏(杭州市第一人民医院);

张红星(西安高新医院);

张洪阳(开封市中心医院);

张健(广西医科大学第二附属医院);

张少雷(郑州中康医院);

张勇(广州市第一人民医院);

张兆(南宁市第一人民医院);

张志勇(北京老年医院);

赵士军(唐山市丰润区人民医院);

郑永强(宜昌市第二人民医院);

钟孟飞(胜利油田中心医院);

周礼俱(蚌埠市第二人民医院);

朱双根(深圳市龙华区中心医院);

朱武生(东部战区总医院)

参考文献 请见原文

中国脑血管病杂志