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感染性休克( septic shock)是外科多见和治疗较困难的一类休克。本病可继发 于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染,如急性腹膜炎.胆道感染、绞窄性肠梗阻及泌尿系感染等.称为内毒素性休克。内毒素与体内的补体.抗体或其他成分结合后,可刺激交感神经引起血管痉挛并损伤血管内皮细胞。同时,内毒素可促使组胺.激肽.前列腺素及溶酶体酶等炎症介质释放,引起全身性炎症反应,结果导致微循环障碍,代谢紊乱及器官功能不全等。然而.在确诊为感染性休克的病人中，可能未见明显的感染病灶,但具有全身炎症反应综合征(SIRS) : ①体温>38°C或<36°C ; ②心率>90次/分; ③呼吸急促>20次/分或过度通气,PaCO2<32.3mmHg; ④白细胞计数>12x10*9/L或<4x10*9/L.或未成熟白细胞> 10%。
感染性休克的血流动力学有高动力型和低动力型两种。前者外周血管扩张,阻力降低,CO正常或增高(又称高排低阻型),有血流分布异常和动静脉短路开放增加，细胞代谢障碍和能量生成不足。病人皮肤比较温暖干燥，又称暖休克。低动力型(又称低排高阻型)外周血管收缩，微循环淤滞,大量毛细血管渗出致血容量和CO减少。病人皮肤湿冷，又称冷休克。表5-3列出.感染性休克的临床表现。
实际上，“暖休克"较少见,仅是一部分革兰阳性菌感染引起的早期休克。“冷休克"较多见,可由革兰阴性菌感染引起;而且革兰阳性菌感染的休克加重时也成为“冷休克”。至晚期.病人的心功能衰竭、外周血管瘫痪,就成为低排低阻型休克。 治疗 感染性休克的病理生理变化比较复杂,治疗也比较困难。首先是病因治疗,原则是在休克未纠正以前.应着重治疗休克.同时治疗感染;在休克纠正后,则应着重治疗感染。 1.补充血容量 此类病人休克的治疗首先以输注平衡盐溶液为主,配合适当的胶体液、血浆或全血.恢复足够的循环血量。一般应作中心静脉压监测维持正常CVP值，同时要求血红蛋白100g/L,血细胞比容30%~35%,以保证正常的心脏充盈压、动脉血氧含量和较理想的血黏度。感染性休克病人，常有心肌和肾受损，故也应根据CVP,调节输液量和输液速度.防止过多的输液导致不良后果。 2.控制感染 主要措施是应用抗菌药物和处理原发感染灶。对病原菌尚未确定的病人,可根据临床判断最可能的致病菌种应用抗菌药.或选用广谱抗菌药。如腹腔内感染多数情况下以肠道的多种致病菌感染为主,可考虑选用第三代头孢菌素,如头孢哌酮钠、头孢他啶,加用甲硝唑.替硝唑等.或加用青霉素或广谱青霉素等。已知致病菌种时,则应选用敏感而较窄谱的抗菌药。原发感染病灶的存在是发生休克的主要原因,应尽早处理,才能纠正休克和巩固疗效。 3.纠正酸碱平衡 感染性休克的病人, 常伴有严重的酸中毒,且发生较早,需及时纠正。一般在纠正、补充血容量的同时,经另一静脉通路滴注5%碳酸氢钠200ml,并根据动脉血气分析结果,再作补充。 4.心血管活性药物的应用 经补充血容量、纠正酸中毒而休克未见好转时，应采用血管扩张药物治疗,还可与以α受体兴奋为主,兼有轻度兴奋β受体的血管收缩剂和兼有兴奋β受体作用的α受体阻滞剂联合应用,以抵消血管收缩作用，保持增强β受体兴奋作用,而又不致使心率过于增速，例如山茛菪碱、多巴胺等或者合用间羟胺、去甲肾上腺素,或去甲肾上腺素和酚妥拉明的联合应用。感染性休克时,心功能常受损害。改善心功能可给予强心苷(毛花苷丙)、β受体激活剂多.巴酚丁胺。 5.皮质激素治疗 糖皮质激素能抑制多种炎症介质的释放和稳定溶酶体膜.缓解SIRS。但应用限于早期、用量宜大,可达正常用量的10~20倍,维持不宜超过48小时。否则有发生急性胃黏膜损害和免疫抑制等严重并发症的危险。 6.其他 治疗包括营养支持,对并发的DIC、重要器官功能障碍的处理等。 |
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