|
补液试验 河北医科大学第四医院重症医学科 朱桂军译 补液的主要目标是通过Frank-Starling关系增加心输出量，从而增加氧输送，Frank-Starling关系将每搏输出量(或心输出量)与心脏充盈量联系起来(图1)。然而，如果没有同时发生的液体丢失(例如出血)，补液可导致静水压力增加，进而形成水肿。因此，补液可能与潜在获益(心输出量增加)和有害风险(静水压力增加)相关。不同的患者，同一患者在患病的不同时间，对增加氧输送的需求不同，在Frank-Starling曲线上的位置也不同。 当我们认为补液可能有益，但不确定患者是否能很好地耐受时，补液试验是最安全的补液方法。正如Weil和Henning最初描述的那样，补液试验技术的原理是在严格控制的条件下进行静脉液体推注，并评估患者的血流动力学反应。因此，补液实验技术评估了益处(增加组织供氧)和风险增加的水肿形成之间的平衡。如果无临床益处(即无心输出量增加)，则应迅速中断补液。如果心输出量轻度增加，则应评估心脏充盈压(常用中心静脉压[CVP]评估)同时增加的程度。如果评估心脏充盈压较低，则水肿形成的风险有限，因此可能不需要严格的补液方案。在肺功能可能恶化的其他情况下(例如急性呼吸窘迫综合征[ARDS]或心源性休克)，补液试验方案必不可少。 重要的是，任何给定的CVP值都不能准确预测患者对液体是否有反应；所有变量都是如此，包括心输出量、毛细血管充盈时间、中心静脉血氧饱和度(ScvO2)、尿量或血乳酸水平。然而，当CVP较低时，对液体反应，心输出量增加的可能性较大。在一项小型研究中，超过80%CVP≤5 mmHg的患者对液体有反应，但可能更重要的是，40% ~ 50%CVP高的患者仍有反应。 重要的是适当地进行补液试验，以最大限度地提高阳性和阴性预测值。两个基本组成部分是补液量和补液持续时间。补液量过少可能不会导致任何明显的血流动力学变化，但大量补液可能导致任何个体的积极反应。Fujimoto等在健康志愿者中表明，5-10分钟内推注约1 L的生理盐水可使心脏指数从3.2 L/min/m2增加至4.0 L/min/m2。对于危重患者，最佳容量约为4 ml/kg。持续时间更重要：在补液试验过程中可能发生许多可能影响结果的事情，包括体位的变化和治疗等，因此在20或30分钟的时间内进行补液试验是没有意义的，建议缩短至5-10分钟，在此期间所有其他因素都可以保持不变。有人提出在手术室进行minib补液试验，即在1分钟内给予100 ml液体，而手术室患者状态可能很快发生变化。监测心输出量的方法并不重要，只要可靠即可。应在补液结束后1分钟评估心输出量的最大变化。可使用的最小侵入性技术是使用多普勒技术测量速度时间积分，并由同一术者取三次测量的平均值。 阻止补液试验的初始描述提出了严格的规则，但我们觉得继续或停止的必要性应该是个体化的，每个患者都有明确的目标和限度，所以可以确定最佳的利益平衡与潜在危害(图1)。补液试验被认为阳性，充分增加心输出量将是必要的，使用我们现有的测量技术通常被认为增加10%作为最低值。同时，我们应该仔细监测心脏充盈压(通常是CVP)，以确保它不会增加到危险的程度。在所有情况下，如果心输出量没有增加，心充盈压增加，应立即停止补液。 可能需要重复进行补液试验，以评估持续补液需求。但这应该多久做一次呢?太频繁会带来与补液过多相关的风险，而不够频繁可能会阻止患者获得足够的补液。在法国的一项多中心试验中，Roger等观察到，40%的患者，补液试验的积极效应是一过性的。临床医生应仔细评估是否应再次进行补液试验。重要的是，任何补液试验都应被视为生理试验，并仔细评估其效果。不幸的是，在很多情况下，进一步补液与补液试验的反应无关；这不是很好的做法。 总之，我们应该记住，使用补液试验技术将导致总的补液量减少而不是增加，因为如果没有临床益处，补液将很快停止。补液试验技术应适用于每个患者，根据TROL助记法预先定义：液体类型(通常为晶体液)，输入速度(通常为约10分钟内输入200 ml)，目的(通常心输出量增加至少10%)和限制(中心静脉压过度增加)。
图1 a补液试验技术的基本概念。对组织来说，最好的情况是心输出量显著增加而心充盈压最小增加，而最坏的情况是心充盈压显著增加而心输出量没有显著增加。b补液试验的实用方法
内部学习，版权归杂志社和作者。 |
|
|
