糖皮质激素急诊应用专家共识节选

fjgsd 2023-10-09 发布于广东

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本文内容源自2020年《糖皮质激素急诊应用专家共识》（侵删）

自身免疫性疾病激素应用感觉是一个非常专科化，非常困难的问题。本次学习和分享一下常用的激素急诊应用的专家共识。

糖皮质激素的生物学特性

可的松、氢化可的松：

1）短效、与人体内源性相同；

2）同时具有糖皮质、盐皮质激素活性，应用于生理性替代治疗；

3）结合球蛋白能力强，游离水平低，对下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴危害小；

4）作用时间短、抗炎效果弱；

泼尼松：

1）抗炎作用较强，水钠储溜较低；

2）中效（作用时间较长）；

3）治疗自身免疫病的主要剂型；

泼尼松龙：

较泼尼松更适用于肝功能障碍患者。

倍他米松、地塞米松：

1）抗炎作用更强，水钠储溜更低；

2） HPA轴抑制作用长和强；

3）可安全用于肝功能障碍者。

不良反应及应对措施

诱发和加重感染：警惕感染、合理应用抗生素。

诱发和加重溃疡：10mg/d泼尼松无需特殊处理；大剂量激素加用PPI或胃粘膜保护剂。

肾上腺皮质功能亢进：监测电解质、血压、血糖；副反应可在停药后可自行消失。

其他不良反应：无菌性股骨头坏死、生殖功能影响、儿童生长发育影响、行为精神异常等。长期激素均长期补钙和VitD，必要时加用二磷酸盐；连续泼尼松（20-30mg/d）2周以上，突然停药可出现撤药反应，需逐渐减量。

糖皮质激素急诊使用的剂量、疗程以及撤药

1．剂量（以泼尼松剂量计）：

1) 冲击剂量：500-1000mg/d，静脉给药，疗程常＜5天，后减量至1-2mg/（Kg*d），适用于危重患者抢救，如狼疮脑炎、重症药疹、重症肌无力、自身免疫性边缘叶脑炎等。

2) 大剂量：1-4mg/（Kg*d），多见于冲击剂量减药过度，通常不超过5-7天；

3) 足量：1mg/（Kg*d）,激素与受体全部结合。适用于多数疾病早期控制。通常不超过1个月。

4) 中等剂量：0.5-1mg/（Kg*d），适用于部分疾病控制或减量时的中途剂量。

2．疗程

1）短程治疗（＜1个月）：感染或过敏性疾病。

2）长程治疗（＞1个月）：自身免疫性疾病。

3．撤药

短程可快速减药，长程需缓慢减药（先快后慢）。

1）疗程7d内，可直接停药；超过7d，需先减药后撤药。

2）泼尼松30mg/d*2周，可每3-5d减少5mg/d剂量；

3）泼尼松50mg/d*4-8周，每1-2周减少5mg/d剂量，至20mg/d剂量时每2-4周减少5mg/d剂量。病情反复，酌情增加。

全身用糖皮质激素类药物妊娠期用药

激素在不同疾病中的应用

一、感染性疾病

1）社区获得性肺炎（CAP）：激素应用存在争议。

脓毒症或需要FiO2＞50%的呼衰，伴≥1项以下特征：代谢性酸中毒、乳酸＞4mmol/L、CRP＞150mg/L。死亡率高，应用激素可能受益。

病毒、真菌感染慎用；重度不良事件避免应用激素（如近期消化道出血等）。

用法：甲强龙0.5mg/kg，q12h，或泼尼松50mg/d，疗程5天。

2）肺孢子菌肺炎（PCP）：HIV感染中重度PCP推荐辅助使用激素治疗。

用法：甲强龙40mg,bid, 5天→40mg,qd，5天→20mg，qd，11天。

3） AECOPD：推荐所有AECOPD应用激素治疗

用法：泼尼松40-60mg/d,治疗5-7天。

4）脓毒症休克：充分液体复苏和血管升压药应用后，收缩压＜90mmHg仍持续1h以上，视情况考虑应用激素。

用法：氢化可的松200-300mg/d，分次给药（50mg，q6h；或100mg,q8h）或连续滴注；疗程5-7天，根据情况减量至停药。

5）病毒性心肌炎：对于严重爆发性心肌炎可尝试激素，以改善左心收缩；但不推荐对所有病毒心肌炎使用。

用法：氢化可的松5-10mg/(kg*d)，或泼尼松1-2mg/(kg*d)，疗程2-4周，后逐渐减量。

6）急性细菌性脑膜炎：在开始抗生素治疗前或首剂抗生素应用后的短时间内可给予地塞米松辅助治疗，一旦病原学确定不是肺炎链球菌感染应立即停止激素治疗。不用于已接收抗生素治疗的成人患者。

用法：地塞米松0.15mg/（kg*d），q6h，持续4天。

7）结核性脑膜炎：推荐激素辅助治疗。

用法：地塞米松0.3-0.4mg/(kg*d)，持续2周 → 0.2mg/(kg*d)，第3周 →0.1mg/(kg*d)第4周 → 4mg/d 每周减少1mg/d剂量，总疗程约8周。

泼尼松60mg/d，初始剂量2周后，每周减少10mg至停药。共8周疗程。

二、过敏相关疾病

1）过敏性休克：激素为二线用药，一线为肾上腺素。

用法：氢化可的松200-300mg/d或甲强龙1-2mg/(kg*d)，1-2天直接停用。

2）过敏性哮喘急性发作：吸入SABA，如不能缓解，予激素。

用法：

吸入性糖皮质激素，增加剂量，急性发作可每2-4h吸1次。但通常不能替代口服激素。

尽早全身应用糖皮质激素，对于急性发作。

哮喘急性发作：40-60mg/d泼尼松，连续5-7天。可静脉，比如氢化可的松100mg，q6h。

危及生命重症哮喘：氢化可的松400-1000mg/d,分2-3次给药；或甲强龙40-80mg，q12h；

几乎所有需急症重症哮喘发作都要序贯5-10d口服激素；大多数重度发作需要10-14d缓解（肺功能至基线）。

3）过敏性重症药疹：作用不清，个体化权衡。

用法：泼尼松1-2mg/(kg*d)，连续3-5天；必要时可冲击，甲强龙1g/d,连续3-5天。

4）过敏性紫癜：对于重度腹痛无法经口摄食且非甾体类抗炎药治疗无效的过敏性紫癜患者，建议予以全身性糖皮质激素；不推荐预防性应用。

用法：氢化可的松200-300mg/d；或甲强龙0.8-1.6mg(kg*d)；可口服等效泼尼松；缓慢减量，通常4-8周。

三、免疫相关急症激素应用

1）系统性红斑狼疮（SLE）：所有活动性都需要应用激素。

用法：急性SLE活动：泼尼松0.5-1mg/(kg*d)泼尼松，诱导6-8周后逐渐减量至维持剂量；

狼疮危象：大剂量激素冲击治疗。甲强龙500-1000mg/d x 3d，序贯泼尼松0.5-1mg(kg*d)，疗程4-8周；对重症神经精神狼疮，包括横贯性脊髓炎，排除感染情况下，可鞘内注射地塞米松10mg/MTX 10mg，每周1次，共3-5次。

2）特发性血小板减少性紫癜（ITP）：一线治疗包括激素和丙球。

指征：有出血症状，无论PLT如何均积极治疗；但对于PLT≥30 x10^9/L且无出血表现这，可随访观察。

用法：泼尼松：起始剂量1mg/(kg*d),病情稳定后减至最小维持量（＜15mg/d），如不能维持应考虑二线治疗，4周治疗无反应（说明无效），因迅速减量至停用。

地塞米松：40mg/d x 4d，建议口服；无效患者可在0.5个月后重复1个疗程。

3）自身免疫性溶血性贫血（AIHA）：对于温抗体性AIHA，激素为主要治疗方法；冷抗体型AIHA多为继发性，IgM抗体为主，以治疗原发病为主。

用法：急性AIHA：泼尼松0.5-1.5mg/(kg*d),用至HCT＞30%或HGB水平稳定与100g/L以上才考虑减量。若治疗4周未达以上疗效，考虑二线治疗。

急性重型AIHA：甲强龙100-200mg/d x 10-14d。有效者4周内逐渐减量至停用。

4）自身免疫性脑炎：推荐大剂量激素联合丙球治疗NMDA抗体脑炎。

用法：甲强龙1g/d联合丙球0.4g/(kg*d),疗程5天。

5）重症肌无力（MG）：激素可减缓眼肌型MG和全身型MG的进展。激素+硫唑嘌呤是MG的一线药物。

用法：新发MG：给予剂量递增方案，初始泼尼松20mg/d晨顿服，每3天增加5mg至足量60-80mg。通常2周内起效，6-8周效果最显著。注意：初始大剂量激素时，多达50%患者可能出现短暂病情恶化，10%患者会出现需要机械通气的呼衰。因此，初始大剂量糖皮质激素仅用于同时接受血浆置换或丙球治疗，有机械通气保障的MG危象患者。

MG危象：予紧急冲击方案。在经良好医患沟通并做好充分机械通气准备下，甲强龙1000mg/d x 3d，500mg/d x 2d；或地塞米松 10-20mg/d x 1周；冲击治疗后改为泼尼松或甲强龙，晨起顿服。

6）吉兰巴雷综合症（GBS）：不推荐激素用于GBS。

四、其他急症相关激素应用

1）急性脊髓损伤（SCI）：对急性非穿透性SCI患者不常规推荐，仅作为一个考虑选择；不对损伤8h以后的SCI患者使用24h大剂量甲强龙治疗。伴有中重度创伤性脑损伤的SCI患者不应使用甲强龙。

用法：对创伤后8h内的患者可使用24h超大剂量甲强龙治疗。负荷剂量：甲强龙30mg/kg 15min内注射；维持剂量：负荷剂量后5.4mg/(kg*h)输注45min，此后维持同一给药速度23h。不良反应大，需权衡使用。

2）脂肪栓塞综合征（FES）：危及生命的严重FES可考虑短期应用激素。

用法：氢化可的松 100mg,TID；或甲强龙1-1.5mg/(kg*d)。疗程1-5天。

3）放射性肺炎：急性放射性肺炎常发生于放疗后4-12周，可表现为发热、干咳、呼吸困难。推荐使用激素治疗。

用法：泼尼松40-60mg/d，口服2-4周，用3-12周逐渐减量至停药。

4）肾上腺危象：立即使用皮质激素替代。可选择地塞米松、氢化可的松或者其他静脉注射用激素。可迅速降低不恰当升高的血管加压素，同时纠正自由水的清除和纠正低Na血症。但对此前为诊断为肾上腺皮质功能减退的患者，首选地塞米松，因为地塞米松不会干扰血清皮质醇的测定。

用法：氢化可的松 100mg/d或地塞米松4mg/d，静脉给药。在1-3天内逐渐减量并改为口服维持剂量。口服维持剂量替代治疗选择短效激素，如氢化可的松，20mg/d，分2-3次给药。

5）甲状腺相关危象：严重甲状腺毒症临床表现的甲状腺危象临床特征患者，推荐应用激素。但未危及生命的重度甲亢，不常规应用激素。