这不是胸腔积液：胸膜结核瘤

01

病例简介

患者，年轻女性，因胸腔积液复查入院行超声检查。

超声检查

患者取坐位，胸背部探查：凸阵探头扫查见大小约 38×17mm 低至无回声病灶，边缘较光整，呈 D 字形，病灶由胸膜向肺部凸起。线阵探头扫查示病灶呈不均质低回声，其内可见大小约 10.9×5.9mm 无回声区，边缘较光整，并可见胸膜增厚，厚约 3.18mm。

CDFI 示不均质低回声内部见丰富血流信号，PW 探及低速低阻血流频谱，其中一支频谱测值 PSV6.10cm/s，EDV 3.19cm/s，RI 0.48（图1-6）。

超声诊断为胸膜增厚，并胸膜结核瘤可能，请结合临床。经随访，超声诊断与 CT 相符。

图1 凸阵探头扫查所见

图2 线阵探头扫查所见

图3 线阵探头扫查示病灶内无回声区

图4 线阵探头扫查示胸膜增厚

图5 CDFI 示血供丰富

图6 PW 示低速低阻频谱

02

讨论

胸膜结核瘤是指胸膜结核性病变逐渐出现纤维结缔组织增生、胸膜粘连及干酪样坏死灶，导致局部病变吸收浓缩形成纤维组织包裹的干酪性团块。

绝大多数胸膜结核瘤继发于结核性胸膜炎之后，多在经抗结核治疗过程中胸水完全吸收后缓慢、隐匿地出现，病变由胸壁突向肺部，多为单发，少数为多发，形态多呈圆形、椭圆形、D 字形或乳头状。

有学者研究认为，胸膜增厚、胸腔积液内腺苷脱氨酶水平升高，以及T淋巴细胞的免疫活化失调可能是胸膜结核瘤发病的高危因素。

胸膜结核瘤临床表现缺乏特异性，可以无任何症状，也可表现为咳嗽、咳痰，甚至胸痛。因此，胸膜结核瘤诊断主要依靠病史和影像学检查，主要为胸部 X 线和 CT，但确诊需依赖病理学检查。

胸膜结核瘤患者病灶位于胸膜，不易受气体和肋骨影响。因此，超声检查具有可行性，高低频联合扫查能够获取病灶的清晰图像，是一种有价值的影像学检查方法。

有学者研究后认为，胸膜结核瘤超声表现如下：

1. 病灶呈自胸膜向肺部凸起的 D 字形、类圆形或不规则形等，其中以 D 字形较为多见。

2. 多数病灶边缘较光整。

3. 多数病灶与胸膜呈宽基底相交，且胸膜增厚。

4. 多数患者肺滑动征存在。

5. 多数病灶超声造影表现为高增强，灌注形态以枯枝状增强和环状增强，且多可见坏死区。

由此可见，胸膜结核瘤主要超声表现是起自胸膜并向肺部结节样凸起，故需与贴近胸膜或胸膜的其他病变相鉴别，如肺结核、胸膜间皮瘤、周围型肺癌、胸膜转移瘤等。

鉴别诊断

1、肺结核超声表现为囊实性病灶，实性部分多为低回声，病灶内部多可见强回声钙化灶，呈类圆形或不规则形，可伴发胸腔积液、胸膜增厚。CDFI 示内部可见较为丰富的短棒状，或散在点状血流信号。

2、胸膜间皮瘤是一种原发于胸膜的肿瘤，可分为局限型和弥漫型两类。局限型胸膜间皮瘤超声表现为圆形或类圆形中等至较强回声胸膜结节，可呈实性或囊实性回声，良性结节形态规则，边界清晰，内部回声均匀，恶性结节形态不规则，边界不清晰，内部回声不均；

弥漫型胸膜间皮瘤超声表现为胸膜弥漫性不规则增厚，可见多发低回声结节，其大小不等，内部回声不均。

3、周围型肺癌超声表现多为多结节状或不规则类圆形团块，呈中等或低回声，轮廓清晰，边缘不整齐，肿瘤的肺侧边缘回声未减弱，且可有轻度增强。

4、胸膜转移瘤超声表现可为胸膜局限性不规则增厚、结节状或乳头状隆起，以及肿块样胸膜增厚。

当然，仅凭超声表现有时难于鉴别，详细的病史询问有助于诊断，明确的诊断有赖于病理学检查，可在超声或 CT 引导下穿刺活检。