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【主治病证】阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。…… 阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。……（伤寒209） 伤寒，若吐、若下后，不解，不大便五六日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。（伤寒212） 阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。宜大承汤下之。（伤寒215） 汗出，谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。（伤寒217） 二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。（伤寒220） 阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。（伤寒238） 病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之，与大承气汤；发汗，宜桂枝汤。（伤寒240） 大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎者也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。（伤寒241） 病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也。宜大承气汤。（伤寒242） 得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬……若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。（伤寒251） 伤寒六七日，目上中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。（伤寒252） 阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大承气汤。（伤寒253） 发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。（伤寒254） 腹满不减，减不足言，当下之，宜大承汤。（伤寒255） 阳明、少阳合病，必下利。其脉不负者，为顺了。负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。（伤寒256） 少阴病，得之二三日，口燥，咽干者，急下之，宜大承气汤。（伤寒320） 少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。（伤寒321） 少阴病六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。（伤寒322） 痉为病，胸满，口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。（金匮二·13） 腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。（金匮十·13） 问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。（金匮十 ·21） 下利不欲食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。（金匮十·22） 下利三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。（金匮十七·37） 下利脉反滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤。（金匮十七·38） 下利脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。（金匮十七·39） 下利已瘥，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。（金匮十七·40） 病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之。（金匮二十一·3） 产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽；不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。（金匮二十一·7） 【方剂组成】大黄四两（酒洗） 厚朴半斤（炙，去皮） 枳实五枚（炙） 芒硝三合 【方药用法】上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，纳大黄，更煮取二升，去滓，纳芒硝，更上微火一两沸。分温再妥。得下，余勿服。 【方证释义】本方功能通腑泄热，行气除满，急下存阴。方中大黄苦寒，荡涤肠胃，泻热通便；芒硝咸寒，软坚润 燥；厚朴苦温与枳实苦寒并用通利肠胃之气，以助硝黄泻下燥热积滞。四味合用，制大其服，有通顺腑气，推陈致新之功，为峻下之剂。因可迅速泻去邪热，故能保存津液。本方证是以胃家燥热结实为主要病机的病证。症见痞、满、燥、实、坚五个方面。痞者，心下痞闷窒塞；满者，腹胁满急䐜胀 ；燥者，肠中燥屎干结；实者，腹痛大便不通；坚者，脘腹扪之硬坚。其临床表现为不大便六七日，腹满 硬痛而拒按，潮热，谵语，不恶寒，舌苔干黄或焦燥起刺，脉沉迟或沉实有力。其他见症还可有手足濈然汗出，甚则汗出水止，或身重短气，其则喘冒不能卧，或烦躁，心中懊憹，独语如见鬼状，甚则不识人，循衣摸床，惕而不安，或目中不了了，睛不和，直视，或热结旁流，自利清水，色纯青，气味臭秽，以及口舌干燥，不能食等。据《金匮》载，本证还包括：①痉病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，齘齿。②宿食，脉数而浮雕，或寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，下利，不欲食。③下利，脉反滑，按之心下坚，或至其年月日时复发。④产后恶露不尽，少腹坚痛，不大便，烦躁发热，不食，食则谵语。本证包括内容颇多，但临床上只要抓住里热化燥结实，腑气不通之病机，便可大胆用之。 【临床发】《此事难知》：“大承气汤治大实大满，大满则胸腹胀满，状若合瓦，大实则不大便，痞满燥实，四证俱备，则用之。杂病则进退用之。” 《古今医统》：“大承气汤治癫狂热壅，大便秘结。” 又曰：“大承气汤治便秘呃逆。” 《伤寒绪论》：“阳厥暴怒发狂者，盖阳气暴折，郁而多怒，则发狂也，大承气加铁落。” 《医学入门》：“大承气汤，治积热心痛甚。” 《类聚方广义》：“破伤内，其暴剧者，举体强直，直视不语，胸腹硬满，二便不利，其死不旋踵，此方可侥幸一生。” 又曰：“治痢疾，大热腹满，痛如锥刺，口舌干燥，或破裂，大便日 数十百行，或便脓血者。” 按 上述古代医家论述了“大实大满”的特点，讲了该方对杂病的发挥应用，诸如瘀证、呃逆、阳厥、心痛、破伤风、痢疾等病，凡是具备里证邪热壅实证候，皆可以大承气汤为主治之。 承气汤类证治 刘渡舟指出：承气汤类，指的是大承气汤、谓胃承气汽、小承气汤、麻子仁丸、桃仁承气汤、厚朴七物汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤、大黄硝石汤、大黄牡丹皮汤、三一承气汽、黄龙汤、增液承气汤等13个方剂。这13个方剂，以大承气汤为代表。其余12个方子，皆在大承气基础上加减变化而成。大承气汤是治疗阳明病腑气实而燥屎已成的病变。必须具有腹部痞满、大便燥坚的证候特点方可使用。我认为：“大便硬”是小承气汤的主症，而“大便燥”方是大承气汤的主症。两证虽皆有大便不通，但程度有轻重之分。正如第215条所说：“阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳”。从这段文字可以看出，“燥屎”与“大便硬”的概念并不相同。“大便硬”指的是大便干硬，而犹能成条；“燥屎”指的是大便成球，而不是成顿于肠而不得排出体外。此证燥热已深，腑气阻塞，故可五六日，甚至十余日而不大便，以致腹满疼痛，或见绕脐作痛，腹满不减，虽减亦不足道。此证肠实而胃满，腑气受阻，故反不能食；燥热内焚，除伤自身津液而见汗出、潮热、谵语以外，还要下劫肝肾之阴，见“目中不了了，睛不和”等伤阴证候。 大承气汤证治范围广，限于篇幅，不能一一列举。大承气汤在《伤寒论》中凡十九见，所以，它比调胃承气汤、小承气汤的治疗范围宽广。因此，如掌握了大承气汤证的辨证知识，而对于阳明病的各种胃实之证，就会起到触类旁通、举一反三的功效。（《伤寒论十四讲》88页） 大承气汤证之舌、脉、症及腹诊特点 刘渡舟、傅士垣等指出：使用除应见潮热、汗出，特别是手足濈然汗出这两个典型症状外，还一定要参以腹诊、舌诊和脉诊。若见腹如瓮，胀满疼痛拒按，舌苔黄燥、甚至有芒刺，脉沉迟而有力的，才可用本方泻下。服大承气汤以后，如大便已下，还要再检查腹部的情况，尤其是脐周围的情况。若大便虽下，但量不多，脐周依旧硬满疼痛，乃为燥屎未尽，可再服药；若大便泻下较多，腹部已不痛不硬，为燥屎已尽，则当停药。（《伤寒论诠解》127页） （未完待续） |
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