 I导读：大戟、甘遂是逐水猛将，也是“阴毒之品”，在使用时有严格的用量限制，而且应该配伍扶正之品顾护正气。在腹水的治疗中，大戟甘遂尤其不适合阴证腹水，需要格外注意。（导读/依伊）  大戟甘遂等逐水药的用法 作者/成孚民 大腹水肿初起时，一般都喜用二苓、泽泻、车前等利水平淡之药，或选用五皮饮、济生肾气及实脾饮一类方剂。 及病情恶化不得已时，才考虑到甘遂、大戟、芫花、牵牛等逐水峻剂。当此之时，大都标实本虚，元气亏损，医者尽人皆知，故使用时惟恐过量。 以上所举攻水药物，皆为毒品，而甘遂大戟之苦寒阴毒尤甚，此类药品，若作汤剂煎服则毒减而力弱，故古人多研末或作丸服用。如十枣汤为末用，舟车丸、控涎丹则作丸用。 以十枣汤为例，甘遂、芫花、大戟共为末，强人每服0.6克，“虚羸者0.3克，下少病不除者加再1.5克”，每服用大枣十枚煎汤和药服之。 此即古人的用量和服法，后世医者使用此类药品，都非常慎度，其用量最多也不过0.9克。服后水不下，再仿仲景意酌加0.6~0.9克。如仍然不效，则不致加量而采取原方迭进法。 此时应防止两种现象的发生： 其一，迭进不效，医者改弦更张，另寻治法； 再则，戟遂有蓄积作用，屡次服用虽不见效，但药力蓄积休内，一旦超过耐药限度，将发生暴泄，以致引起虚脱。 经过多年临证和近二十余年在病房中遇到许多肾炎与肝硬变腹水患者，多用中西医结合治疗。用西药或放腹水疗法暂不谈，中医用逐水药大多出现上述状况，经常引起我的深思。 腹水症，邪浅正未衰者，本无需峻攻，常用茯苓导水汤，实脾饮等方剂即有效。及至邪深正衰，特别是脾肾阳虚已极者，水气泛滥，阴霾四布，有如密云不雨之势，这种纯阴无阳之水，乃是一潭“死水”。 而甘遂、大戟乃逐水猛将，根据患者体质气化的不同，有的一攻即下，也有很多屡攻而水邪不动者。 此无他，一是阴盛阳衰，阳气虚即无化水之功，又无运药载药之能，因而使药力蓄积于内。 另一个原因是，甘遂大戟性味苦寒，本草称为“阴毒之品”。以阴寒治阴水，无阳则阴无以化，似乎古井积水而无波。 同道诸城刘季三，曾对我介绍其家传使用戟遂的秘法。即将人参捣成细碎小块，不使成末，按9克与1.5克之比，与甘遂末同时吞服，温开水送下。 这样，借参力以运化甘遂逐水之功，并可使下后不伤元气。此法可能是仲景十枣汤的升华，而用意较古法尤深。 留言精选： 茯苓导水汤出自《医宗金鉴》，主治之水肿为内外俱实、证情较甚者。方中紫苏、木瓜、陈皮、大腹皮、赤茯苓行在表之湿；槟榔、白术、泽泻、木香、砂仁行在里之水。然利水之法，必伤其阴，故又用麦门冬滋阴养胃生津。诸药合用，既治表，又治里，内外分消，水肿自除。 实脾苓术与木瓜，甘草木香大腹加，草果姜附兼厚朴，虚寒阴水效堪夸。 实脾饮所治之水肿，亦谓阴水，乃由脾肾阳虚，阳不化水，水气内停所致。水湿内盛，泛溢肌肤，则肢体浮肿；水为阴邪，其性下趋，故身半以下肿甚；脾肾阳虚，失于温煦，则手足不温；水气内阻，气机不畅，则胸腹胀满；脾阳不足，腐熟无权则便溏；口中不渴，舌苔白腻，脉沉弦而迟为阳虚水停之征。治以温阳健脾，行气利水。方中以附子、干姜为君，附子善于温肾阳而助气化以行水；干姜偏于温脾阳而助运化以制水，二药相合，温肾暖脾，扶阳抑阴。臣以茯苓、白术渗湿健脾，使水湿从小便去。佐以木瓜除湿醒脾和中；厚朴、木香、大腹子(槟榔)、草果行气导滞，令气化则湿化，气顺则胀消，且草果、厚朴兼可燥湿，槟榔且能利水。甘草、生姜、大枣益脾和中，生姜兼能温散水气，甘草还可调和诸药，同为佐使之用。 |
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