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便 秘 便秘即大便秘结不通，指排便时间延长，或虽不延长但排便困难。便秘多由大肠积热，或气滞，或寒凝，或阴阳气血亏虚，使大肠传导失常所致。湿浊不化，气机壅滞，大肠传导失司，腑气不畅，而致便秘者，称为湿秘。便秘的病机主要在于肺、脾、肾。肺与大肠相表里，肺热移于大肠，导致肠道传导失职而成便秘；脾主运化，脾虚运化失常，津液不能濡运，糟粕内停，可形成便秘；肾主水，司二便，肾精不足则肠道干涩，肾阳不足，命门火衰则阴寒凝结，传导失常而成便秘。便秘的治疗，首先宜通便，“六腑以通为用”，但通便不能用硝黄一类攻下，应针对不同病证，辨证施治。如湿秘的治疗不同于其他型便秘，滋润攻伐、清泻外导均不适宜，当以温中宣清导浊为主，由于湿邪阻滞，脾胃升降失司，运化失常，可致清气不升，浊气不降而致便秘，治疗应以健脾助运、和胃通降为主，使脾胃升降功能恢复，湿邪祛，腑气降，则大便自通。 理中丸治疗便秘 方某，女，15岁，学生，主因便秘3年，于2006年1月25日初诊。患者3年来无明显诱因出现大便干燥，每日1次，未予治疗，近来大便干硬成球，数日1行，自行服用麻仁润肠胶囊无效。临证可见面部雀斑，双腿踝上部可见硬币大小褐色皮疹，有点状出血，皮疹处瘙痒，纳可，眠安，小便黄，平素喜食生冷，月经周期正常，量稍多，白带量偏多，舌淡，苔薄黄，脉沉弦。中医辨证：患者素嗜冷食，寒积于中，致腑气不利，秽浊之气浸淫，上溢于面，下浸于踝，证属湿浊中阻便秘，治以温中宣清导浊法。 药用太子参12g，生白术15g，炮姜6g，当归12g，桃仁10g，炒杏仁10g，火麻仁12g，砂仁（后下）6g，晚蚕沙（包煎）15g，皂荚子（炙酥）8g，炒莱菔子10g，甘草3g。7剂。 患者服上方14剂后便秘改善，每日1行，大便干硬减轻，双下肢足踝部皮疹消失，但停药后又复发。时有腹痛，带下量仍多，纳眠可，小便调，舌体稍胖，质红，中有裂纹，苔薄，脉沉弦。前用温中宣清导浊法，大便得畅，唯过去脾胃损伤，湿浊仍盛，拟健脾祛湿固带为治，仿傅青主完带汤意化裁。 药用炒芥穗10g，炒苍术12g，炒白术12g，柴胡10g，醋香附10g，茯苓18g，车前子（包煎）15g，防己12g，炒薏苡仁20g，椿根皮12g，鸡冠花12g，白果10g，生龙骨、生牡蛎（先煎）各20g。上方进14剂，药后患者大便通畅，带下亦止，3年之疾告愈。 辨证要点：《伤寒论》原文曰：“霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。”理中丸用于治疗脾胃虚寒之证。《景岳全书》已明确指出：大便秘结一证当辨者惟二，则日阴结、阳结而尽之矣。本案患者为学生，素食冷食，便秘，伴有白带量多，乃饮食生冷伤脾胃，脾胃虚寒，运化失职，湿浊内生，津液不行而致。便秘伴有白带量多是脾虚湿阻的一个特征，患者曾服苦寒通便药物，损伤脾胃，又喜冷食，造成中焦虚寒，脾胃运化功能进一步障碍，导致腑气下行不利，便秘加重。脾虚湿阻所致便秘非健脾化湿所能奏效，宜以温中宣清导浊之法治疗，故本案首诊以理中丸合皂荚丸加减，以太子参、白术、炮姜、甘草奉理中汤补气健脾、和中散寒之旨，皂荚子取《金匮要略》皂荚丸之意，辛散走窜，可除痰，逐秽涤垢，融释湿滞而治大便燥结。李时珍谓皂荚子“治风热大肠虚秘”，又云其能通大肠阳明燥金，乃辛以润之之义”，李东垣谓能“和血润肠”。砂仁平调脾胃，有“治痰先治气”之意，合蚕沙以祛湿；当归、桃仁、杏仁、火麻仁润阳明之燥，三药与砂仁相合，使太阴湿土得阳而运，阳明燥土得阴则安。杏仁又可降肺气而通大肠，莱菔子消食导滞，顺气化痰，《医学衷中参西录》称其“顺气开郁，消胀除满，此乃化气之神品，非破气之品”。二诊便秘缓解，带下仍多，乃既往脾胃损伤未复，湿浊尚难尽除，仿完带汤意，二术健脾祛湿，燥湿，香附行气化湿，补而不滞，茯苓、车前子、防己、薏苡仁利湿化浊，椿根皮、鸡冠花、白果、生龙骨、生牡蛎固涩止带，三仙消食和中。全方寓补于散之中，寄消于升之内，开提肝木之气，则肝血不燥，不致下克脾土；补益脾土之元，则脾气不湿，故可分消水气，因是便秘之症随之缓解。 四逆散治疗便秘 李某某，女，26岁，主因便秘5年，手足凉10年，于2008年4月初诊。患者5年来便秘，大便4~5日1行，便干，自觉大便少，常服用通便灵、牛黄解毒片，最近喝萝卜汤，保持大便2天1次。10年来手足冰凉，口干不欲饮，性情急躁易怒，素喜辛辣、冷饮、酸甜食物，既往月经不调，经期不准，前后不定，量少，色深，有血块，白带正常，痛经。2年来因减肥不吃主食，仅食蔬菜、水果，但体重未减。面色萎黄，舌淡，苔薄白，脉弦细。治以理气通阳，润肠通便。 处方：柴胡12g，白芍10g，炒枳实15g，当归12g，生白术30g，桃仁10g，杏仁10g，生、炒薏苡仁各30g，火麻仁12g，厚朴花12g，甘草4g，生姜3片。7剂，水煎服，日1剂。药后大便通，1~2日1行，急躁情绪也有所缓解，继以上法调理。 辨证要点：《伤寒论》原文曰：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”四逆散主治气滞于内，阳气不能透达于外而致四肢厥冷、腹痛下利之症。路老认为本案辨证关键是手脚发凉，脉弦。宋代《类证活人书》云手足冷而便秘，小便赤，是阳证似阴之候。患者无腹痛、腹胀，无排气，平素性情急躁，均可作为气机不畅佐证，加之患者自行乱投药，长期服用多种攻下药物，造成机体气机失调，阳气郁结，气滞不达，大肠传导迟滞，此为其基本病机，故治以理气通阳，润肠通便。方中柴胡疏肝解郁，透邪达表，配枳实，一升一降，加强疏畅气机之功，共奏升清降浊之效；配白芍，一升一敛，使郁热透，阳气升而阴亦复；甘草为使，调和诸药；厚朴花行气燥湿以除下焦之胀满；生姜温中和胃；当归养血调经；薏苡仁淡渗利湿健脾；桃仁、杏仁理气散结；火麻仁润肠通便。关于方中生白术的使用，素有“白术通便秘”之说，临证治疗便秘，盖以生白术为主药，少则30~60g，重则120~150g，取白术有运脾、健脾之力，脾健则能为胃行其津液，津液得行则肠枯便燥之势得缓，大便必通畅矣。 |
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