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导读：今天学习补阳还五汤的用药体会。 早年曾治李某，男，55岁。患者高血压病史10余年，1977年曾患缺血性中风，经救治调理好转。 1982年12月6日（入院前3天）晚上再次中风，右侧肢体不遂，舌强言謇，若无人搀扶，寸步难行。经检查诊为缺血性中风—脑梗死。 患者面色白，遍体松浮，舌质淡暗，舌体胖，舌边齿迹深陷，舌苔浊腻，诊脉弦缓沉细。 乃气虚而瘀痰交阻之证，投王氏补阳还五汤加减，方用生黄芪60g，当归须、赤芍、莪术、桃仁各6g，地龙9g，红花、川芎各3g，僵蚕12g。水煎服，日1剂。用药5 天，患者精神渐振，患肢较前有力，不需搀扶，已能在病室内蹒跚而行。 诊脉较前稍有力，舌质仍淡。药证合拍，前方续进，重用生黄芪至90g。治疗10天进步明显，行步更加灵便，而脉苔变化不大。以后2周未见进步。 曾试加重莪术以活血化瘀，虫类药以入络搜剔，依然收效不显。方药对证，而疗效却停滞不前。此时病者面白少华，舌体胖，舌色淡暗，脉仍沉细，依然一派气虚而瘀浊交阻之象。 疗效停滞不前，虑及补气之力不足，改原来汤药由药房一般方法代煎（时间短，药量少）为久煎浓煎。服药3天，病情显著改善，上下3楼竟然不用他人搀扶。 后以原方黄芪加至120g，续服20天，至此口齿清晰，活动灵便，行动自如，几近常人。 体会 回顾治疗过程，影响本例疗效的主因无疑是补气的黄芪，用60g、90g而120g，由药房普通煎煮为久煎浓煎，每一变换，均获进步。 而加重化瘀通络之味，增效却不并明显，反映了本病例气虚与瘀浊的标本关系。 那么辨为气虚血瘀的半身不遂，补气的黄芪是否越多越好？也不尽然。 如治鲍某，也是缺血性中风，轻度左侧半身不遂，脉迟舌淡暗，属气虚而瘀浊交阻，投补阳还五汤，用生黄芪由30g、60g而90g，收效显著。为求进步，黄芪加至120g时，即感头目不爽，血压由正常而偏高，急将黄芪减量，稳守90g，直至病愈。 上述案例说明，补阳还五汤中的黄芪用量要谨慎使用。本方补气益元、复阳还五为主，兼能息风祛瘀，化浊通络。若中风半身不遂属阳亢阴虚之类当禁。即使属气虚血瘀浊滞，也不能孟浪从事。王氏在所制方后谓：“先······用一二两，以后渐加至四两，至微效时，日服两剂，岂不是八两······”。“渐加”两字甚有深意。鲍案若不“渐加”而贸然投足四两，后果如何，实难预料。所以一个“渐”字，注足了王氏用黄芪的经验和教训，充满了审慎之意。但中风后半身不遂等症，毕竟属沉疴痼疾，诚王氏所谓“此法虽良善之方，然病久气太亏······皆不能愈之症”，非常病用非常药，在初投小效，而总体病机未变时，就须放胆加量，获效方休。李案在用至三两，病情停滞不前，若不“渐加”，恐难取得进一步好转，收到满意效果。王氏所云“渐加”之“渐”，以及后面的“日服两剂岂非八两”就包含着谨慎之中又须放胆加量的意思。故本方中黄芪的使用量，当在临床中辨证增损，细心体察，方能获得最佳效果。［章日初.补阳还五汤中黄芪应用体会．实用中医药杂志，2000，16（10）：40］黄芪味甘性温，甘则易壅，温则易热。所以，遇中风证用补阳还五汤当分清初、中、末之分际而随证化裁，而化裁中以黄芪的取舍为最重要。一般认为，阴亏于下阳泛于上时去黄芪，火热炽盛血压升高时去黄芪，肝风内动时去黄芪。具体言之：1．中风属阴虚阳亢时，补阳还五汤去黄芪，加用川牛膝、生赭石、生龙牡以镇肝息风，使活血化瘀与平肝下行合为一体，气和易下行，血运更易畅达，如此时起用甚至重用黄芪甘温助热之辈，则肝风更为鸱张，痰火越加上壅，反致病情加重。2．中风气火冲激于脑时，补阳还五汤去黄芪，加用川牛膝、生大黄以泻火清热，通腑下行。3．中风合并高血压伴头痛眩晕时，补阳还五汤去黄芪加川牛膝、夏枯草、钩藤、天麻以平肝潜阳，盖黄芪益气有引血上行的作用，气升则血必随之上升，致脑中之血充而益充，不可救药者多矣。4．中风痰浊蒙闭脑窍时，补阳还五汤去黄芪，加石菖蒲、郁金、香附、法半夏以豁痰开窍活络，严重者灌服苏合香丸，痰热壅盛者加胆南星、鲜竹沥以清热化痰通络。5．中风合并脑水肿时，补阳还五汤去黄芪，加川牛膝、白茅根、茯苓以通窍活血利水。而中风症见半身不遂，或肢体麻木，神疲乏力，语言不利，面色苍白，舌质淡暗，苔白或白腻，脉细涩，或虚大无力时，可以黄芪益气扶正，先以小剂黄芪，逐渐增加。初服上方，加散风药（如防风、菊花）少许以防风邪未净，待风邪去即撤去， 同时再加清凉药于方中，如天花粉、知母、金银花等以监制黄芪之甘温，待黄芪加至四两则酌情将清凉药减少或减去。若胃家瘀滞，食欲不振可加焦三仙、莱菔子、砂仁等药；切忌加补药于方中，如人参、山茱萸、枸杞子、熟地黄等药，因为该方之黄芪，系运转大气，借通络化瘀之力以成其运转之功，补药则黏腻填塞，反阻挠黄芪一往直前之力。若患者脉虚体弱，而非补不可时，可立一补剂另服之，不但不相碍，反可相得益彰。若于方中加补药，则经络胶滞，有弊无利，虽病幸获愈，亦难免终身为废人。［方顺淼．补阳还五汤治中风之运用法度．江西中医药，2001，32（6）：23］
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