解构中医秘方之——理中汤与小建中汤

理中汤与小建中汤均为治疗中焦虚寒方，都能温里祛寒，对于两方的鉴别使用一直感到很迷惑。显然，无论从病机还是药物组成看来，两方是有区别的，温中祛寒是其相同的功效部分，不同之处主要在于病机的细微区别，只有真正弄懂才不至于临证时模棱两可。

理中汤与小建中汤均出自医圣张仲景的《伤寒论》，理中汤又名理中丸，在《金匮要略》中又称为人参汤，理中汤与人参汤的药物组成完全相同，理中汤与理中丸是剂型的区别，汤者，荡也，去急病用之，丸者，缓也，汤剂作用的效果比丸剂来的快，对于病情比较急的用汤剂，病情缓和的用丸剂。

理中汤用于中焦虚寒，所谓中焦，主要是指脾胃，也就是脾胃虚寒，病机有两个，一个是虚，一个是寒。虚是指脏腑功能不足，这里主要是指脾胃的阳虚气虚，而且偏于阳虚，为什么这么说呢，因为对于脾胃的气虚，我们一般会选择气虚的基础方四君子汤或其类方，脾胃的阳虚，我们会首选理中汤。气虚和阳虚只是程度上的差别，阳虚侧重于气的温煦功能低下，临床见症以畏寒怕冷为突出特征，其实气虚也会怕冷，只是相对来说较轻。寒有内生之寒和外来之寒，理中汤能治疗内生之寒，也能治疗外来寒邪直中中焦脾胃，出现胃脘疼痛、呕吐、泄泻等症。内生之寒，温必兼补，外来之寒，温必兼散，这是对于外寒和内寒治疗上的差别，外寒当祛邪，内寒当扶正。

理中汤由干姜、人参、白术、炙甘草四味药组成，对于君药的确定一直争论不休，尚无定论，主要的焦点在干姜为君还是人参为君，在我看来，两者都可以为君，但应分具体情况。如果是内生之寒，我认为人参可以为君，人参、白术、炙甘草补脾益气，干姜温中祛寒，以补为主，祛寒为辅，因为内生之寒的产生有一个漫长的过程，治疗上也应该缓图，或者采用丸剂，干姜的用量可以由小增大，这样才不至于产生拒药反应。而对于外来之寒，祛邪为先，邪去则正安，以干姜为君比较合适，干姜温中祛寒，针对主要因素，人参、白术、炙甘草补脾益气，扶正固本，脏腑功能强壮了，外邪也不易侵袭。

小建中汤之“小”是相对大建中汤之“大”而言，建中有补中之意，补益中焦脾胃谓之建中，小建中汤治疗的是中焦虚寒所致的腹中拘急疼痛，温中补虚，缓急止痛。小建中汤是在桂枝汤的基础上倍芍药加饴糖，桂枝汤能调和阴阳，重用芍药缓急止痛，作用部位是在脾胃。有人认为小建中汤病位在肝和脾，主要是因为芍药能入肝经，柔肝缓急，个人觉得此解释有点牵强，如果这样解释，所有含有柴胡的方剂是不是都要考虑到肝呢？柴胡除了能疏肝解郁，还有解表退热、升阳的功效，很多的解表剂中的柴胡就和肝没有关系。

小建中汤可以治疗虚劳，在《金匮》虚劳病中有：虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。小建中汤是通过调和脾胃来达到调和阴阳的目的，既有辛甘化阳的桂枝甘草汤，又有酸甘化阴的芍药甘草汤，从症状来看，阴不足更加明显，出现了一派虚热症状，阴损及阳，阴阳同调。

理中汤是一派阳虚，小建中汤阴阳两虚以阴虚为主，理中汤治疗的腹痛是由寒邪引起的，故治疗以祛寒为主，小建中汤治疗的腹痛是阴血不足引起的，所以治疗以养阴为主。理中汤一般来说病情比较急，外寒直中，疼痛剧烈，冷痛为主，伴有大便的稀溏，呕吐清水痰涎，舌质淡白。而小建中汤证病情比较缓，慢性病久病耗伤气血，一派虚弱的征象，疼痛绵绵，隐隐作痛，体型瘦弱，食欲不佳，大便一般无异常，会兼有桂枝汤证的汗出，恶风等症。理中汤证除了常见的胃痛腹痛外，还可以治疗脾胃阳虚引起的呕吐、泄泻、出血证，小建中汤证主要是针对慢性的虚损性疾病，如虚劳，心悸。

通过以上分析，理中汤与小建中汤两方的区别还是比较明显的，关键在于病因病机的不同，只有明白了其中的医理，临证时才不会疑惑。