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本期心电病例来自2020年11月3日发表的Circulation杂志。 一位72岁的女性患者，既往原发性高血压、周围血管疾病与未诊断的2型糖尿病病史，因呼吸困难、心前区不适以及大汗1小时而急诊入院。除窦性心动过速外，临床查体结果均正常。胸部听诊提示：呼吸音与心音正常，无杂音。最初检测血清高灵敏肌钙蛋白T水平升高至57 ng/L(正常值＜15)。行12导联心电图检查(图1)。 心电图提示什么？能否预测哪支冠状动脉病变引起的心肌缺血吗？
图1. 入院12导联心电图
图2. 入院6小时后12导联心电图 解析心电图 12导联心电图显示窦性心律伴I°房室阻滞，额面QRS波电轴正常，约0°。胸前V2导联、I和aVL肢体导联ST段轻微抬高。II、III、aVF下壁导联ST段压低。V2、I和aVL导联出现小Q波。这种特征性I、aVL、V2导联非连续性ST段轻度抬高，以及III导联ST段压低，被认为是冠脉左前降支第一对角(D1)支急性闭塞或“高侧壁”心肌梗死的可靠征象，为了加深印象，将此种心电图模式称为南菲国旗征。 在最初评估时未发现这种细微的心电图改变，但6小时后一位高年资临床医生复查时发现这一心电图改变。此时重复记录12导联ECG(图2)显示：新发的前间隔Q波，提示已进展为前壁透壁性心梗。患者持续胸痛，转诊至另一家医院的心脏介入治疗中心。到达时，患者疼痛缓解，血流动力学稳定，但仍存在Q波，心电图无进一步动态变化。随后心脏造影检查发现LAD近端弥漫血栓， TIMI血流2级， D1对角支闭塞。左室造影报告左室前壁运动减低，随后的心肌活力检测提示LAD及其分支供血区域无存活心肌。经胸超声心动图证实左室收缩功能严重降低，并伴有LAD供血心肌局部运动异常、运动减退以及室壁变薄。患者接受基于循证医学的心衰预防治疗药物。 因D1阻塞所致高侧壁心肌梗死致使ST段向量方向指向I、aVL、V2导联，背离III导联(图3)。传统12导联心电图为3 * 4显示格式，而I、aVL、III、V2导联特征性ST段偏移的心电图模式符合南非国旗的绿色条纹样式(图4)。 本病例强调识别细微但重要缺血性心电图改变的重要性。早期发现ST段抬高可及时进行血运重建，防止左室收缩功能障碍。推测该患者为对角支斑块破裂出现症状和相关心电图改变，而后血栓逆行阻塞LAD/D1分叉导致高侧壁心肌梗死。 我们非常认可最早提出南非国旗征命名的作者，这种帮助识别D1闭塞的描述方法既容易理解，又易于学习和教学。
图3. 冠状动脉第一对角支(D1) ST段矢量方向指向I、aVL、V2导联，远离III、aVF导联
图4. 12导联心电图叠加南非国旗显示D1闭塞的典型ST段偏移模式 参考文献 Circulation. 2020;142:1871–1874.DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050249 专家简介  刘彤，天津医科大学第二医院心脏科主任医师，教授，天津心脏病学研究所副所长，天津医科大学科研处副处长，天津市131创新型人才（第一层次），首批天津市津门医学英才。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动、肿瘤心脏病学的基础和临床研究。现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，中华医学会心脏起搏与电生理分会&中国医师协会心律学专业委员会中青年电生理工作委员会副主任委员，中国心律学会青年委员，中国心电学会委员，中国抗癌协会第一届整合心脏病学分会常务委员。PACE杂志（SCI收录）编委，Cardiovas Diag Ther杂志（SCI收录）编委，Cardiol Res Pract杂志（SCI收录）特刊主编，中华心律失常学杂志通讯编委，中国心血管病研究杂志青年编委会副主任委员，中华老年心脑血管病杂志编委。 承担国家自然科学基金项目4项，承担天津市自然科学基金重点项目2项，参与国家自然科学基金项目2项，获天津市科技进步奖3项。JACC、Stroke、Cardiovasc Diabetol、Heart、JAHA、Circulation AE、Heart Rhythm等杂志发表第一作者及通讯作者文章100余篇，总引用次数3652次，主编及主译英文专著各1部，副主编专著2部。 
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