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吴鞠通经典方 ——增液汤 【组成】
元参一两 麦冬（连心）八钱 细生地八钱 水八杯，煮取三杯。口干则与饮，令尽。不便，再作服。 【方论】
增液汤为咸寒苦甘法。温病之不大便，不出热结、液干二者之外。其偏于阳邪炽甚，热结之实证，则从承气法矣；其偏于阴亏液涸之半虚半实证，则不可混施承气，故以此法代之。 独取元参为君者，元参味苦咸，微寒，壮水制火，通二便，启肾水上潮于天，其能治液干固不待言，《本经》称其主治腹中寒热积聚，其并能解热结可知。麦冬主治心腹结气，伤中伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气，亦系能补、能润、能通之品，故以为之佐。生地亦主寒热积聚，逐血痹。用细者，取其补而不腻，兼能走络也。三者合用，作增水行舟之计，故汤名增液。但非重用不为功。
【评注】
1．养阴基本方剂——增液汤 吴氏喜用生地黄、玄参、麦冬养阴药，三味合之名曰增液汤。本条吴氏用其治疗肠中津液亏虚证。纵观《温病条辨》，吴氏养阴多以此三味药加减，阴伤轻者用一味，重者两味，再重者，三味同施。 《温病条辨》有6个方含有增液汤，即增液承气汤、新加黄龙汤、清营汤、清燥汤、护胃承气汤、冬地三黄汤。上焦心肺阴伤、中焦脾胃肠津亏、下焦肝肾阴伤，皆以此为基本方加减。
2．便秘基本病因——津液亏 吴氏认为，温病便秘的原因有二：一是热结，二是液干。液干是便秘的基本病理。大肠腑以津液为体，以气为用，故体阴而用阳。肛内喜润，肛外喜燥。 张景岳《类经·十二经病》说：“凡大肠之泄或秘，皆津液所生之病。”说明大肠病多表现为津液病，大肠津液多，则易泄泻，故有“无湿不成泄”“湿胜则濡泄”“治泄要祛湿”之说。大肠津液少，则易便秘。 西医学认为大肠有分泌津液之功。结肠黏膜上的杯状细胞可分泌黏稠的黏液，呈碱性反应。结肠分泌的黏液可以中和粪便中的酸性物质，大肠分泌出的黏液中的黏液蛋白，能保护黏膜并有润滑作用，既保护肠黏膜不受损伤，又有利于粪便在肠内移动，使粪便易于通过。
3.便秘基本治法——润肠津 基于便秘的病因是津亏，故治疗便秘，养阴是其大法，增液汤是常用之方。服后达到“妙在寓泻于补，以补药之体，作泻药之用，既可攻实，又可防虚”的目的。治疗此类津枯肠燥，增液汤中药物用量要大，“非重用不为功”。原方中剂量为玄参30g，生地黄、麦冬各24g。 笔者在临床上治疗便秘，其中很重要的指导思想便是加入增液润肠药。这种津伤致秘理论从古人所制方剂也能窥见一斑。临床上虽有不同的便秘证型，但增液润肠一法为各名家名方所推崇。如治热秘的麻子仁丸（《伤寒论》：麻子仁、白蜜、白芍、枳实、厚朴、大黄、杏仁）；治气秘的黄芪汤（《金匮翼》：黄芪、陈皮、麻仁、白蜜）；治血秘的润肠丸（《沈氏尊生书》：当归、生地黄、麻仁、桃仁、枳壳）；治阳虚便秘的济川煎（《景岳全书》：当归、牛膝、肉苁蓉、泽泻、升麻、枳壳）等。
4．便秘用药思路——“三结合” 传导糟粕、排泄大便是大肠的主要生理功能。《素问·灵兰秘典论》云：“大肠者，传道之官，变化出焉。”“传道”同“传导”，“传、导、变、化”皆为动词，体现了大肠的“动”性生理。另外，由小肠受盛下注大肠的食物糟粕，其饮食精微已所剩无几，然亦需在大肠再行运化转输，第二次化生精微。《重订通俗伤寒论·卷七》说：“大肠主吸收余液，而传渣滓。”这些少量的水谷精微在大肠腑回返转输，其意亦在营运周身。此功能体现了大肠的“静”性特征。因此，便秘的治疗，需要“动静”结合立法。 调气促动谓之鼓风扬帆，增液润肠谓之增水行舟。用药上既不能过“静”，也不能只“动”。如有些便秘患者初服滋润蜂蜜有效，久服则效不显。这是因为蜂蜜是“静药”，用久则会抑制肠蠕动。有些便秘患者初用大黄、番泻叶有效，日久需加量才能有一定效果，停药则便秘更严重。这是因为大黄、番泻叶等攻下药是“动药”，若一直处于被刺激的状态，日久大肠就不再蠕动。动静结合，两类药物同时运用，再结合辨证求因，则治疗便秘效果会更好，故应掌握增液润肠治其体、调气促动治其用、辨证求因治其本的“三结合”原则。
【医案选录】
儿童便秘案 张某，女，3岁。便秘2年余，于2019年7月5日初诊。 患者自5个月添加辅食起开始便秘，至诊病时已2年余。曾多次服用西药缓泻药，停药即复发，且病情加重。大便干硬，排便费力，干甚则出现肛裂便血，疼痛难忍，以至拒便，面色淡白，舌淡，苔薄白，舌尖稍红，脉细滑。证属气阴不足兼有痰热之证。治以益气养阴，辛润通便（鼓风扬帆，增水行舟）。投以增液汤加减。 处方：生地黄9g，麦冬9g，麻子仁8g，郁李仁8g，木香5g，柏子仁8g，炒杏仁6g，玄参9g，党参9g，牛蒡子8g，全瓜蒌9g，怀山药9g。7剂，水煎服，日1剂，分2次服。 2019年7月12日，二诊：服药第二日即大便质软，排便通畅，纳食、睡眠好。在上方基础上稍作调整，续服7剂。 2019年7月23日，三诊：患儿排便已恢复正常，为防止病情反复，其家人要求续服7剂以巩固疗效。2年后，其外祖母来告之，患儿共服药20余剂，已不便秘。 按语：患儿素体阴液亏少，肠道失于濡润，复加气虚不能推动而致便干难解，为“无水舟停”之象。缓泻药为攻下之品，耗伤气阴，虽初用有效，但久用必致气血津液耗伤更甚，而使肠道阴亏气滞，出现大便干燥难解，甚则肛裂之症。结合舌苔脉象，此为气阴不足兼有痰热之证，故治以益气养阴，泄热通便。以咸寒苦甘立法之增液汤为基础方增液补虚，加柏子仁、郁李仁、麻子仁等仁类甘润药物润肠通便，更加辛味药物以鼓风扬帆，以助舟行。《素问·脏气法时论》曰：“肾苦燥，急食辛以润之。开腠理，致津液，通气也。”辛性津润，主入肺经，能行气布津、开达腠理，又与大肠相表里，腠理开、津液达则肺气输布，大肠亦得濡润，故选用木香、牛蒡子之辛用于便秘证的治疗中。其中木香辛苦温，善行肠中之气，且有健脾消食之功；牛蒡子辛苦寒，可升可降，清肺胃之热且有滑肠通便之功。 本案体会：增液类药物重用，2岁儿童每味10g左右；仁类润肠药辅佐，如麻子仁、郁李仁、柏子仁、杏仁等；清热具有通便作用的药物首选，如牛蒡子、瓜蒌等；调气药助大肠传导，包括行气、补气，如木香、党参等。
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