重症视角丨孙荣青教授：乳酸值在休克复苏中的意义

讲者介绍

孙荣青 教授

郑州大学第一附属医院重症医学科，主任医师，硕士生导师
河南省医学会重症医学分会名誉主任委员
河南省医师协会重症医师分会会长
中华医学会重症医学分会委员
中国医师协会重症医学分会常务委员
中国病理生理学会危重病专业委员会常务委员
中国医师协会体外生命支持学会副主任委员

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拯救脓毒症运动（SSC）执行委员会代表在Intensive Care Medicine杂志发表了题为“The Surviving Sepsis Campaign Bundle:2018 update”的社论文章，就集束化治疗进行了更新阐述：在脓毒症休克的初始治疗中，3 h和6 h集束化治疗成为过去，1 h集束化治疗将成为初步处理脓毒症休克的策略。

1 h集束化治疗
 
1. 监测乳酸水平，若初始乳酸>2 mmol/L进行重复检测。

2. 在给予抗菌药物前获取血培养。

3. 出现低血压或乳酸≥4 mmol/L，快速给予30 ml/kg晶体液。

4. 若患者在液体复苏时或液体复苏后仍存在低血压，给予血管升压药以维持平均动脉压（MAP）≥65 mmHg。

休克中乳酸的变化

持续性高乳酸血症涉及至少四种可能的病理生理机制：

1. 低灌注区的无氧糖酵解，尤其当微循环严重异常时。

2. 应激相关的肾上腺能诱导有氧糖酵解。

3. 肝脏乳酸清除能力受损。

4. 限制丙酮酸代谢的线粒体功能障碍。

理解低灌注相关性的高乳酸血症的临床模式很重要，因为优化全身血流可以逆转正在进行的灌注不足，而且能够改善预后。非低灌注相关性高乳酸血症，额外的液体复苏可能会导致过度的液体输注，进而给患者造成液体超负荷损害。

肾上腺素诱导的乳酸升高

肾上腺素增强的糖原分解/糖酵解与Na⁺/K⁺-ATP酶泵偶联，增加环磷酸腺苷的产生，诱导刺激糖原分解/糖酵解和激活Na⁺/K⁺-ATP酶泵。这种激活消耗ATP，导致ADP的产生。ADP活化丙酮酸，因此产生更多乳酸。

多因素导致乳酸升高

1. 氧输送降低导致的氧摄取不足

当组织氧提取率约70%时，氧输送（红线）从高水平（1200 ml/min）降低，氧消耗（蓝线）变化不显著，直到氧输送低于氧消耗临界值（400 ml/min以下），氧消耗才开始减少，继而发生缺氧伴乳酸升高。

2. 脓毒症增加氧摄取

脓毒症增加氧摄取，氧输送临界值右移，甚至氧耗远远大于氧供，属于病理性氧耗增加氧供不足，同时儿茶酚胺引起的糖酵解增加，乳酸也随之明显升高。

乳酸的代谢

肌肉收缩通过糖酵解生成乳酸，肌肉内无6-P-葡萄糖酶，无法催化葡萄糖-6-磷酸生成葡萄糖。乳酸经细胞膜弥散进入血液后再入肝，在乳酸脱氢酶作用下变成丙酮酸，通过糖异生生产葡萄糖。葡萄糖进入血液后又被肌肉摄取，构成肌肉-肝脏-肌肉循环，称为乳酸循环（Cori循环），乳酸在应激状态下，经由数个“穿梭”为细胞提供能量来源。

1. 器官对器官的乳酸穿梭：由肌肉释放的乳酸被肝脏摄取而进入Cori循环产生葡萄糖，然后通过依赖于肝脏生物能转换的糖酵解可以产生乳酸。另外，乳酸也可由肾脏代谢，占总乳酸代谢的50%。

2. 细胞对细胞的乳酸穿梭：大脑中显得尤为重要，在大脑中乳酸可成为比葡萄糖更重要的能量底物，乳酸由专一的载体从星型角质细胞转运至神经元胞体，然后在乳酸脱氢酶-1型的作用下转化为丙酮酸。丙酮酸然后进入Cori循环产生ATP。

3. 细胞内乳酸穿梭：乳酸由细胞浆中的糖酵解产生，通过线粒体膜上的乳酸穿梭来补充被消耗的烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（NADH）的浓度，维持通过电子传递链产生能量的质子梯度。

乳酸与高乳酸血症

乳酸被公认为脓毒症的代谢产物已经有200多年历史，而作为组织缺氧的标志也有100多年的历史。1961年Huckabee首次发现在酸中毒患者中血乳酸浓度增长与丙酮酸浓度增长不成比例，相反在没有酸中毒的情况下，血乳酸浓度增长与丙酮酸浓度增长成正比。

高乳酸血症分类

高乳酸血症分为两大类，组织缺氧型（A型）与无组织缺氧型（B型）。B型进一步分为B1型、B2型、B3型。B1型与特定基础疾病相关，如肝功能不全；B2型高乳酸血症与药物及毒素相关；B3型高乳酸血症与先天性代谢障碍相关。

脓毒症休克中“高乳酸血症缺失”现象

部分需要长时间血管加压剂支持的脓毒症患者，尽管遭受大量循环应激，但不会发生高乳酸血症。部分具有循环功能障碍的脓毒症患者可维持正常乳酸水平，高乳酸血症的缺失可能反映出个体对应激压力更充分的自主病理生理调节能力，具有重要的临床和生理意义。高乳酸血症的缺失可能导致早期感染性休克识别减少和随后的复苏延迟。

血清乳酸浓度恢复正常的时间与患者病死率密切相关。

脓毒症休克中的乳酸双相模式

Hernandez研究提示，乳酸在复苏的前6 h与其他代谢和外周灌注参数的快速正常化相关。然而，乳酸的进一步减少非常缓慢，只有48%的患者的乳酸水平在第一个ICU日之后恢复正常。在复苏的24 h后，持续的微循环异常可能对额外的液体或氧输送优化操作无反应。同样的研究表明，脓毒症48 h后的液体负荷未能改善微循环紊乱。在感染性休克复苏期间微循环恢复的时间过程也可能遵循双相模式，具有早期明显的流量响应阶段。然而，进一步改善似乎要慢得多，完全恢复需要几天。一项研究表明，成功复苏期间乳酸正常化的时间过程遵循双相曲线，而其他的流量响应变量在6 h表现出比乳酸高2倍的标准化率。当组织灌注不足的迹象消失时，进一步用液体或强心药物复苏来追求乳酸的正常化，可能会使患者暴露于过度复苏的毒性而没有益处。

小结

组织低灌注是高乳酸血症的最常见原因，需首先改善组织灌注，但是越来越多的证据表明伴随的非缺氧和非流量依赖性机制可能会影响乳酸下降。非组织低灌注相关的高乳酸血症，可能在某些患者中占主导地位。单纯的以乳酸正常化为目标，可能会导致液体过度复苏，舒张血管药物过量应用。

撰写：刘家甫

编校：仇俊鑫