诊断基本原则 胃癌治疗前基本诊断手段主要包括内镜和影像学检查,用于胃癌的定性诊断、定位诊断和分期诊断。其他还包括体格检查、实验室检查、内镜(超声内镜和细针穿刺)、转移灶活检,以及诊断性腹腔镜探查和腹腔灌洗液评价。 胸腹盆部CT检查是治疗前分期的基本手段,MRI、腹腔镜探查及PET分别作为CT疑诊肝转移、腹膜转移及全身转移时的备选手段。影像学报告应提供涉及cTNM分期的征象描述,并给出分期意见。 3.送检的分组淋巴结均应取材包埋,未经新辅助治疗的根治术标本应检出不少于16枚淋巴结,若为获得更准确的分期,获检淋巴结数量最好>30枚。为了准确判断淋巴结转移范围,推荐外科医师及病理医师按照胃区域淋巴结分组进行取材和分组报告。 4.胃癌组织病理学分类参照2019年版的《WHO消化系统肿瘤学分类》。病理诊断分型有困难建议提交上级医院会诊。 5.Lauren分型根据胃癌组织学生长方式将胃腺癌分为肠型、弥漫型、混合型。肠型:肿瘤主要由高至中分化的异型腺体组成,有时在肿瘤浸润前缘可呈现低分化。弥漫型:肿瘤由黏附性差的细胞组成,广泛浸润胃壁,很少或没有腺体形成。混合型:含有大致相同数量的肠型与弥漫型的胃癌。 6.本指南推荐采用距切缘1mm内见癌细胞定义为切缘阳性。 7.原发灶相邻的浆膜下癌结节,虽然无残留淋巴结组织结构,仍被认为是区域淋巴结转移。推荐对区域转移性淋巴结和癌结节进行分别记录。 8.胃癌局部或区域之外的部位获取、经病理证实的转移性病灶被视为远处转移(pM1):包括手术切除的远处站点淋巴结以及其他器官组织中见癌细胞累及(如腹腔灌洗液或腹膜种植结节)。 9.肿瘤退缩分级(TRG)的病理学评估根据肿瘤细胞残留及纤维化程度进行分级,推荐使用AJCC第八版/NCCN指南的分级系统。第8版胃癌分期提出了采用ypTNM表示新辅助治疗后手术病理分期。 10.病理诊断困难时,可根据胃肿瘤的诊断与鉴别诊断、预后评估及治疗等需要选择胃癌诊断相关标记物检测。 11.早期胃癌:癌组织局限于黏膜内及黏膜下层,不论是否伴有区域淋巴结转移。 12.进展期胃癌指癌组织侵犯胃壁固有肌层或穿透肌层达浆膜层者。进展期胃癌可根据Borrmann分型将大体形态分为4种类型。BorrmannI型:结节隆起型;Ⅱ型:局限溃疡型;Ⅲ型:浸润溃疡型;IV型:弥漫浸润性(局部Bor.IV,皮革样胃)。 13.胃幽门螺杆菌(Hp)感染状态是第8版胃癌分期要求登记的项目之一。具备条件的医疗单位应对胃癌患者的Hp状态进行评估并登记。 1.对于标准治疗失败的晚期胃癌患者可以进行二代测序(NGS)检测寻找潜在的治疗靶点。强调使用获得认证的平台和产品,采取严格的质量控制和规范的操作流程,确保结果的可靠性。 2.HER2阳性晚期胃癌患者可从抗HER2治疗中获益,HER2状态可预测晚期胃癌患者对曲妥珠单抗治疗的反应和生存获益,应当对所有胃癌进行HER2状态检测。 3.据文献报道,基于血液中ctDNA靶向测序的HER2基因体细胞拷贝数结果与荧光原位杂交数据高度一致,对于无法取得活检组织的患者,液体活检HER2扩增情况是一种可能的有效补充手段。基于ctDNA的HER2扩增情况还可用于胃癌患者曲妥珠单抗治疗反应的监测。 4.HER2的免疫组化(IHC)和原位杂交(insituhybridzation,ISH)检测全程应严格按照胃癌HER2检测指南(2016版)建议的操作规范执行,相关检测(IHC、FISH/DSISH)应选用中国国家药品监督管理局批准的试剂盒。 5.针对程序性死亡受体-1(programmeddeathreceptor1,PD-1)及其配体-1(programmeddeathligand1,PD-L1)的免疫检查点抑制剂疗法是近年肿瘤免疫治疗的研发热点。对临床上拟采用PD-1/PD-L1抑制剂治疗的胃癌患者,推荐评估微卫星不稳定(microsatelliteinstability,MSI)/错配修复缺陷(mismatchrepair,MMR)状态、PDL1表达与肿瘤TMB,EBV对于免疫治疗的疗效预测价值仍有争议。 6.错配修复(MMR)蛋白检测:免疫组化方法检测MLH1、PMS2、MSH2、MSH6等4个蛋白表达,阳性定位于细胞核,任何一个蛋白表达缺失评价为dMMR(错配修复功能缺陷),所有4个蛋白表达均阳性为pMMR(错配修复功能完整)。 7.微卫星不稳定(MSI):建议采用美国国家癌症研究院(NCI)推荐的5个微卫星检测位点(BAT25、BAT26、D5S346、D2S123、D17S250)。结果分为三级:所有5个位点均稳定为微卫星稳定(MSS),1个位点不稳定为微卫星低度不稳定(MSI-L),2个及2个以上位点不稳定为微卫星高度不稳定(MSI-H)。MSI多由MMR基因突变及功能缺陷导致,也可以通过检测MMR蛋白缺失来反映MSI状态。一般而言,dMMR相当于MSI-H,pMMR相当于MSI-L或MSS。 8.PD-L1检测推荐选用获得认证的抗体与平台,确保检测结果的可靠性。适合进行PD-L1检测标本中的肿瘤细胞必须至少100个。检测报告推荐使用联合阳性分数(combinedpositivescore,CPS)或者肿瘤区域阳性(tumorareapositivity,TAP)评分,CPS=PD-L1染色细胞(包括肿瘤细胞、巨噬细胞与淋巴细胞)的总数/镜下肿瘤细胞总数(×100);TAP=PD-L1阳性的肿瘤细胞与肿瘤相关免疫细胞(包括巨噬细胞与淋巴细胞)/肿瘤总面积×100%。 9.FDA授权批准了针对NTRK基因融合阳性的实体瘤患者使用TRK抑制剂靶向治疗(如larotrectinib或entrectinib)。对于标准治疗失败的胃癌患者可以进行NTRK基因融合检测,NTRK基因融合可以使用多种方法进行检测,免疫组化方法是一种快速、方便的初筛手段,但仍需要应用FISH或NGS进行验证。 10.对于标准治疗失败的晚期或复发胃癌患者,为了寻找潜在的治疗靶点,可进行Claudin18.2、FGFR2、c-MET等标记物检测。 参考文献及书籍: 中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会(CSCO)胃癌诊疗指南 2023[M]. 北京 :人民卫生出版社, 2023. |
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