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通信作者：周保军教授 
马少卫医生
【引用本文】马少卫，郑 宇，李卫泊，等. 套管分离法用于全腹膜外腹股沟疝修补术124例临床分析[J]. 中国实用外科杂志,2023,43(10):1176-1179. 中国实用外科杂志,2023,43(10):1176-1179
目的 探讨套管分离法在腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术（TEP）中应用的安全性和有效性。方法 回顾性分析2020年3—9月河北医科大学第二医院胃肠、疝与腹壁外科收治的124例行TEP病人的临床资料，术中均采用套管分离法建立腹膜前间隙，其中单侧疝84例，双侧疝40例。术后随访观察疗效。结果 所有病人均顺利建立腹膜前间隙，无腹膜破裂，均成功完成TEP。单侧腹膜前间隙建立时间为（13.6±1.8）min，双侧为（18.5±2.3）min；术中单侧出血为（2.2±0.7）mL，双侧为（2.6±1.1）mL。术后发生阴囊气肿3例，保守治疗后好转。随访26（23~29）个月，未见复发和手术区慢性疼痛等并发症发生。结论 TEP中采用套管分离法建立腹膜前间隙安全、可行，有助于认识腹膜前间隙的解剖，降低TEP技术难度。 基金项目：吴阶平医学基金会项目（No.320.6750.19091-12） 作者单位：河北医科大学第二医院胃肠外科、疝与腹壁外科，河北石家庄 050000 通信作者：周保军，E-mail：zhoubaojun67@163.com 腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术（laparoscopic total extraperitoneal hernia repair，TEP）是治疗腹股沟疝常用的术式之一。TEP的难点和关键点在于建立腹膜前间隙，常用方法包括使用专用球囊分离器、手指分离或镜推法，其中以镜推法开展最多，但该方法对术者技术水平要求较高，开展初期易发生腹膜外出血甚至腹膜破裂，导致手术时间延长或失败［1-3］。鉴于此，本研究在TEP术中采用套管分离法建立腹膜前间隙，并随访观察术后疗效。现报告如下。1 资料与方法 1.1 一般资料 回顾性分析2020年3—9月河北医科大学第二医院胃肠、疝与腹壁外科收治的采用套管分离法行TEP的124例病人的临床资料。其中男性113例，女性11例。年龄为22～89（52.3±15.5）岁。BMI为24.0±3.4。单侧疝84例，双侧疝40例。腹股沟斜疝125侧，包括16例复发疝和8例阴囊疝；腹股沟直疝39侧，包括3例复发疝。9例病人有阑尾切除病史。纳入标准：（1）易复性疝，非嵌顿或绞窄疝。（2）无严重心肺基础疾病，可耐受全身麻醉和气腹。（3）患侧下腹部无特殊手术史（未破坏腹膜前间隙）。排除标准：确诊为嵌顿或绞窄疝。本研究经医院伦理委员会审批（批号：2023-R558），所有病人及家属均签署知情同意书。 1.2 手术方法 采用气管插管或喉罩全身麻醉，术前排空膀胱，不常规放置导尿管。手术过程严格按照指南规范完成［4-5］。病人平卧位，术者及助手分别站于病人两侧，于脐下缘做长约1 cm的水平切口（偏向患侧），术者使用两把止血钳沿切口向深处交替钝性分离皮下组织，显露并钳夹腹直肌前鞘，做正中偏患侧切口纵行切开腹直肌前鞘，将腹直肌内侧缘向外侧牵拉，显露后鞘，沿后鞘向耻骨联合方向轻放入10 mm trocar。 套管分离法建立腹膜前间隙：置入腹腔镜，可观察到镜头下方白色、坚韧的腹直肌后鞘，表明trocar位置正确，建立气腹（12~14 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），镜头保持在套管内部，镜头末端距套管尖端约1 cm（图1a），将套管和镜头固定在一起后调整镜头焦距，能够清晰观察前方的组织结构。在直视下紧贴腹直肌后鞘向耻骨联合方向轻柔的左右摆动套管并逐渐深入（图1b、c），利用套管尖端钝性分离组织，初步建立腹膜前间隙。调整观察镜角度，视野前方为腹直肌，后方为腹横筋膜（图2a），在直视下于脐与耻骨联合连线约上1/3处置入5 mm trocar（操作孔1）。调整病人体位，头低脚高15°，患侧稍高，应用电钩向耻骨方向进一步分离扩展腹膜前间隙，向深层依次切开腹横筋膜（图2b），穿过黄色脂肪层，切开脐膀胱前筋膜（图2c），进入脐膀胱前筋膜与脐膀胱筋膜前层之间的空间（图2d），沿此空间分离耻骨后间隙（Retzius 间隙），显露耻骨联合和耻骨梳韧带，如分离层次过深则进入了脐膀胱筋膜前层与膀胱间隙，易损伤膀胱。 直视下于脐与耻骨联合连线约下1/3置入5 mm trocar（操作孔2），进一步游离Retzius 间隙及外侧的Bogros间隙，妥善处理疝囊；置入补片，充分展平补片，覆盖耻骨肌孔，腹腔镜直视下释放CO2，腹膜自然复位后压迫固定补片，术毕。 1.3 术后观察及随访 所有病人均进行门诊或电话随访，随访内容包括疝复发、手术区域疼痛不适等。随访时间截至2022年8月。
2 结果 所有病人均顺利建立腹膜前间隙，无腹膜破裂，均成功完成TEP。单侧腹膜前间隙建立时间为（13.6±1.8）min，双侧为（18.5±2.3）min；术中单侧出血为（2.2±0.7）mL，双侧为（2.6±1.1）mL。病人术后清醒后下床活动，均于24 h内出院。术后发生阴囊气肿3例，保守治疗后好转。随访26（23~29）个月，未见复发和手术区慢性疼痛等并发症发生。 3 讨论 手术操作规范性和手术路径选择往往是手术成功的关键。与既往自制气囊方法相比，套管分离法的应用可保证全程直视下完成TEP，提高了建立腹膜前间隙的成功率，缩短了操作时间，明显减少术中出血和副损伤，并缩短病人住院时间［6］。3.1 基于套管分离法认识解剖间隙 随着微创外科技术的发展，外科医师对腹膜前间隙的解剖认识，尤其是对腹横筋膜与腹膜前筋膜的认知更深入［7-9］。结合PPF多层次理论，将PPF分为脐膀胱前筋膜与脐膀胱筋膜；经鞘后路径扩展的Retzius间隙，其视野前方为腹横筋膜，视野后方为脐膀胱筋膜［10］经该路径拓展的腹膜前间隙被称为理想的“外科间隙”，被认为是TEP的神圣解剖平面［11］。笔者团队通过总结临床实践，将腹直肌深面至膀胱浅面的腹横筋膜以及多层次腹膜前筋膜结构之间划分为5个间隙（图3a）：间隙①位于腹直肌与腹横筋膜之间，在此间隙进行分离则易损伤腹直肌造成出血且无法到达正确间隙。间隙②位于腹横筋膜与黄色脂肪层之间。在此间隙分离是可行的，但层次稍浅，分离至耻骨弓水平时将导致耻骨梳韧带的裸化，易损伤耻骨梳韧带表面的闭孔副血管（死亡冠血管）造成不必要的出血。间隙③位于黄色脂肪层与脐膀胱前筋膜之间。在此间隙分离尚可，但会导致大体重病人脂肪下垂，影响手术视野，此间隙分离可保留耻骨梳韧带上一薄层结缔组织，对其产生保护作用，但继续分离将发现此处组织较致密，分离较困难。间隙④位于脐膀胱前筋膜与脐膀胱筋膜的前层之间。此间隙内为完全无血管区的疏松组织，呈白色拔丝状，分离简单，造成的损伤最小，分离完成后可完整保留耻骨梳韧带表面的膜结构，亦可充分保护死亡冠血管。间隙⑤位于脐膀胱筋膜前层与膀胱之间，此间隙过深，如在此间隙分离、操作，易导致出血和膀胱损伤，且使补片与膀胱紧贴，发生侵蚀。笔者团队认为 ，TEP建立腹膜前间隙的可行路径有间隙②、③、④，其均通过鞘后路径，但考虑到出血少、损伤小、分离简单等因素，其中间隙④为最优路线（图3b）。 3.2 套管分离法的优势 相对于手指分离法、镜推法及球囊分离法，套管分离法具有以下优势：（1）全程直视下操作，不仅可有效避开血管，减少出血，而且可清晰显露分离层次，方便及时调整分离层次的深浅，为手术的精准化提供保障。（2）有助于充分认识和了解腹膜前间隙的解剖。（3）保证手术路径的准确性。（4）简单实用，无需附加器械，节约成本。（5）降低了TEP 手术操作难度，有利于初学者增强对腹膜前间隙解剖的认识。 3.3 套管分离法的操作要点 （1）于正中偏患侧切开腹直肌前鞘时，不宜过深，防止入腹。（2）初步建立腹膜前间隙时，镜头应保持在套管内部，镜头末端距套管尖端距离约1 cm，将套管和镜头固定在一起后调整镜头焦距。（3）置入操作孔1时，穿刺过程中trocar走行方向应自中线开始并向患侧偏移尽量不要穿过腹直肌以免引起不必要的出血，用力要适度，在腹腔镜配合下观察穿刺器的尖端走行方向可减少穿透腹膜进入腹腔的风险。（4）如操作不当造成腹膜损伤，可于脐部置入气腹针，并迅速完成腹膜前间隙的游离，充分游离后轻微的腹膜损伤通常不影响手术操作；如腹膜损伤较大，可适时改行经腹腹膜前疝修补术（TAPP）。 综上所述，TEP术中应用套管分离法建立腹膜前间隙安全、可行，全程直视下操作，有助于初学者对腹膜前间隙解剖的学习、掌握，建议推广。 参考文献 （在框内滑动手指即可浏览） ［1］ 中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组，中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会. 成人腹股沟疝诊断和治疗指南（2018年版）［J］. 中国实用外科杂志，2018，38(7):704-706. ［2］ 李健文，郑民华，毛志海，等. 腹腔镜腹股沟疝修补术的术式选择［J］. 中华普通外科杂志，2005，20(12):777-779. ［3］ Misra MC，Kumar S，Bansal VK，et al. Total extraperitoneal (TEP) mesh repair of inguinal hernia in the developing world：comparison of low-cost indigenous balloon dissection versus direct telescopic dissection: A prospective randomized controlled study［J］. Surg Endosc，2008，22(9):1947-1958. ［4］ 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组，大中华腔镜疝外科学院. 腹腔镜腹股沟疝手术操作指南(2017版)［J］. 中国实用外科杂志，2017，37(11):1238-1242. ［5］ 李健文. 腹腔镜腹股沟疝修补术的技术要点［J］. 腹腔镜外科杂志，2010，15(8):567-571. ［6］ 李卫泊，周保军，段国强，等. 自制简易气囊分离技术在腹腔镜完全腹膜外修补术中的应用［J］. 中华疝和腹壁外科杂志(电子版)，2014，8(2):100-103. ［7］ Chowbey P，Lomanto D. Techniques of abdominal wall hernia repair［M］. New Delh: Springer，2020:11-48. ［8］ Asakage N. Paradigm shift regarding the transversalis fascia，preperitoneal space，and Retzius' space［J］. Hernia，2018，22(3):499-506. ［9］ Ansari MM. Transversalis fascia and preperitoneal fascia: a laparoscopic study of live surgical anatomy during TEPP hernioplasty final report and literature review［J］. Ann Int Med Den Res，2017，3(6):19-32. ［10］ Ansari MM. Posterior rectus canal: not a single anatomical entity & morphology：A laparoscopic study during TEP hernioplasty［J］. Turk J Surg，2019，35(4):299-308. ［11］ 李健文，乐飞. 膜解剖平面在腹腔镜全腹膜外修补术中临床意义［J］. 中国实用外科杂志，2021，41(4):383-387. （2023-06-14收稿 2023-09-05修回）
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