严重开放性肢体创伤常见于高能量损伤,累及多种组织结构,损伤程度重,可能影响肢体成活甚至危及生命,对肢体功能有严重影响。对于此类创伤,无论是伤情评估、治疗决策,还是救治的实施,都面临巨大挑战,对急救的时限要求高,对救治团队技术水平和医疗机构综合救治能力的要求也比较高,需具备较强的伤情判断与监测、损伤控制、生命支持、组织修复重建以及并发症防治的能力[1]。此类患者受伤后通常被送往就近的基层医院进行急救,有不少患者经多次转诊才到达具备救治能力的医院进一步处理,往往错过最佳救治时机；而有的患者因种种原因未能及时接受规范治疗,丧失了保肢机会或后遗严重的肢体残疾[2]。
本共识围绕严重开放性肢体创伤早期救治的需求,对伤情评估与急救、治疗决策、肢体血液循环重建、骨关节固定、创面处理等提出基本原则和建议,供临床医生在实际诊疗过程中参考使用,为分级、分类及时规范救治提供专业意见。本共识聚焦于严重开放性肢体创伤早期救治,闭合性损伤、多发伤伴肢体创伤、肢体完全离断的救治,以及肢体Ⅱ期修复与功能重建等内容不在本共识范畴。严重开放性肢体创伤是指高能量暴力所致的上肢或下肢损伤,有开放伤口,累及多种组织,伤情严重,可能危及生命或影响患肢成活[1]。诊断为严重开放性肢体创伤有3个必要条件：①属于高能量损伤；②有开放伤口且累及多种组织；③有即时生命危险或危及肢体成活,对肢体功能有严重影响,需要紧急规范救治。高能量暴力导致的大面积皮肤脱套、软组织缺损、四肢主干血管损伤、Gustilo IIIB/IIIC型骨折等,都属于严重开放性肢体创伤。在受伤现场,需迅速排查是否存在危及生命的伤情,首先检查生命体征、神志、瞳孔,然后按CRASHPLAN字母顺序检查,其分别为以下名词首字母：Cardiac（心脏）、Respiratory（呼吸）、Abdomen（腹部）、Spine（脊柱）、Head（头颅）、Pelvis（骨盆）、Limbs（四肢）、Arteries（动脉）和Nerves（神经）,给予基础生命支持（Basic life support,BLS）[3]。现场还要排查是否存在危及肢体成活的伤情,重点检查肢端血液循环（皮肤颜色和温度、动脉搏动、毛细血管回充盈反应）、神经功能（运动、感觉）、伤口（出血、污染、组织缺损等）、骨关节稳定性[4]。如果有活动性出血,应该进行创面加压包扎止血,对于难以控制的大血管损伤出血,必要时可以使用止血带,但需严格控制压力和止血带时间,单次使用时间不超过2 h[5,6]。对于有关节脱位的肢体,应该第一时间尝试复位,但污染严重的开放性骨折不主张在急救现场进行复位。有条件的情况下可以在急救现场对污染创面进行简单清洗,无菌敷料覆盖创面,简易夹板固定伤肢,固定时应该超过骨折的邻近上、下关节,同时注意避免血管、神经受到压迫[7]。没有条件时,可以就地取材,做好包扎、止血与固定。严重开放性肢体创伤患者经过现场急救处理,到达医院后应该再次评估全身和局部情况,遵照高级创伤生命支持(Advanced trauma life support, ATLS)[8]和损伤控制骨科（Damage control orthopedics, DCO）的原则与方法实施评估与急救[9,10,11]。主要包括血管影像学检查和骨关节影像学检查。对于怀疑有肢体动脉损伤者,在生命体征平稳情况下应该立即进行血管超声或CT血管造影（Computed tomographic angiography,CTA）,必要时可行血管造影数字减影成像（Digital subtraction angiography, DSA）检查[12,13]。肢体骨关节影像学检查包括骨折部位以及上、下邻近关节X线片,关节内及关节周围骨折应该行CT三维重建检查。但需注意,不能因为影像学检查而延误抢救生命或肢体缺血的处理[14]。可以采用肢体损伤严重程度性评分系统(Mangled Extremity Severitiy Score, MESS)[15](表1)。严重开放性肢体创伤由于伤情严重,医疗费用和预后都难以估计,患者及家属往往都会存在心理应激障碍。应该对患者及家属进行心理因素评估和疏导,评估考虑患方能获取社会支持、积极进行医疗救治的能力,同时考虑患者的民族、宗教信仰等因素。严重开放性肢体创伤患者在完成高级生命支持和初期肢体严重度评估后,需要进入手术室进一步清创处理,清创的过程中应该再次对受伤肢体进行评估[16]。①创面与皮肤:注意检查创口范围、深度、污染情况,皮肤活力,特别注意是否有皮肤脱套或潜行剥脱,皮肤缺损情况。②肌肉与肌腱:根据'4C'指标判断肌肉活力,即颜色（Colour）、收缩性（Contractibility）、肌肉连续性（Consistency）、供血状况（Capacity of Blood）。检查肌腱是否完整,特别注意是否有肌腱-肌腹交界处撕脱,或肌腱近断端回缩至肌腹内。③血管与神经:检查血管、神经的连续性,是否有血管挫伤、血栓形成或血管破裂、断裂；神经是否有挫伤、断裂。④骨与关节:检查骨、关节稳定性,是否有骨折和（或）关节脱位,骨折粉碎程度、骨折块大小、游离及污染程度。对于开放性骨折者,应在清创术后根据Gustilo-Anderson分型[17]或改良Gustilo-Anderson分型标准[18]进行评估。严重开放性肢体创伤可能危及肢体成活,早期救治需首先作出是否保肢的决策[19,20]。对于MESS≤7分者,应尽可能保肢；对于MESS>7分者,需综合分析伤情、救治条件、患者意愿等,决定是否保肢[2,21,22]。严重开放性肢体创伤行截肢治疗的指征应严格掌握,原则上需要经骨显微外科专科医生会诊[23,24],确认不宜或无法保肢再行截肢手术[25]；如接诊医院不具备实施保肢治疗的条件,应及时将患者转运至有保肢能力的医院,除非因患者原因不适合转运[26]。对于严重开放性肢体创伤选择保肢治疗[27],需具备以下条件：①生命体征稳定,重要脏器功能无明显障碍,患者能耐受保肢治疗; ②重建血液循环后,损伤的肢体能成活; ③预期经修复重建手术后,肢体可恢复一定功能; ④患者、家属有强烈的保肢意愿,有充分的支撑保障条件,依从性好,能全程配合治疗。对于具体的患者,是否保肢,需综合考虑医、患双方的情况作出个性化选择[28]。严重开放性肢体创伤早期救治最重要的任务是保命,可按照ATLS和DCO的原则与方法实施评估与急救。严重开放性肢体创伤面临组织缺血、坏死、感染的风险非常高,且三者互相影响,形成恶性循环。肢体遭受严重创伤后,无论是全身循环血量重新分布,还是局部血管损伤,或发生骨筋膜室综合征,都会导致组织灌注不足,缺血、缺氧而发生坏死；暴力直接作用也会造成组织坏死,引起局部甚至全身炎症反应,加重组织缺血、缺氧；开放性损伤时皮肤屏障被破坏,病原微生物侵入,容易造成感染,组织缺血削弱了机体对微生物的清除能力,且坏死组织成为滋养微生物的温床,加速感染的发生发展。因此,严重开放性肢体创伤早期救治必须及时恢复或改善组织灌注,及时、彻底清除坏死组织,及时关闭伤口。在保命的前提下尝试保肢,其核心是维持肢体血液循环。对于影响肢体血供的主干动脉损伤,必须优先修复[29],其伴行静脉也要修复；发生骨筋膜室综合征者,必须及时行筋膜切开,充分减压[30,31],争取将缺血时间控制在6~8 h[32,33]。对于骨折及关节脱位患者,尽可能恢复肢体长度和力线后给予稳定的固定；对于Gustilo III C型骨折且有大面积软组织缺损者,通常首选外固定支架,软组织条件许可时可谨慎实施有限内固定。对于关节内骨折,要争取达到良好的复位和固定。对于行血管修复或大面积软组织缺损患者,建议使用外固定支架维持肢体稳定性,稳定的骨、关节结构有利于保护血管和后期创面修复。严重肢体创伤彻底清创后,应尽可能一期修复神经、肌肉与肌腱；对于污染严重难以一次彻底清创者,往往也难以实现Ⅰ期修复,建议Ⅱ期亚急诊再次彻底清创后修复,并实现创面的有效覆盖。及时覆盖创面是预防感染、减少并发症的重要手段。可根据患者全身和局部情况选择临时性覆盖还是确定性修复。清创是处理严重开放性肢体创伤的重要措施[16,34],是肢体功能重建与恢复的基础,再怎么强调都不为过。具体实施时,宜遵循以下原则：①只要患者全身情况允许,对创口的清创就必须及时进行,尤其在出现创口严重污染(水产、农业、污水等)、筋膜间室综合征早期症状或合并血管损伤等情况时[35,36],更需要争分夺秒尽早实施；②让经验丰富的医生清创,有助于更仔细彻底的清创,可改善患者的预后[2,37];③遵循无菌和微创的原则；④彻底清除创口异物、切除失活组织、彻底止血,使之尽可能变成清洁伤口；⑤在彻底清创的基础上,尽可能实现创面的早期闭合,但对在海水、农田或下水道等特殊环境中受伤,或人畜咬伤、热压伤等特殊类型的损伤,一期只做清创术,24~48 h内对软组织和骨组织实施再次探查,以清除继发坏死和（或）感染组织,有时甚至需进行反复多次的清创。①器械准备：无菌手术包、生理盐水、肥皂水、络合碘和止血带等;②预防性应用抗生素[38,39],在围术期用足量有效抗生素;③注射破伤风抗毒素[37],轻者用1 500 U,重者用3 000 U；④良好的麻醉；⑤建议使用止血带,在无血的视野下进行。(1)无菌敷料覆盖创面后肥皂水清洗患肢,常规消毒。(2)清除异物、污染的软组织,尤其是失活组织。(3)必要时需延长切口,直至显露出比较清洁和血运良好的组织。(4)清创的时候应该'地毯式'地由浅入深、由外及里、循序进行,需彻底清除异物、污染物以及失活的皮肤、脂肪、肌肉和骨骼,避免创面的交叉污染。①皮肤:根据皮缘出血情况判断皮肤活力。首先对创缘做必要的修整；对于有明显挤压、碾挫痕迹的撕脱皮肤,为避免后患,态度积极的去除；撕脱皮肤挫伤轻,深面肌肉组织和骨膜血运良好,可将撕脱皮肤反取皮回植,并在回植皮肤上采用与肢体关节运动轴相平行的多个小切口引流。②肌肉:通过'4C原则'判断肌肉活力。③血管:对明显损伤的动脉,应作彻底切除,甚至疑有损伤的部分也应切除,以免后期形成血栓和吻合口裂开等危险。不可为了方便仅行血管单纯修复术,或顾虑切除太多端端吻合困难而留下已有损伤的管壁组织,从而导致血管修复术的失败。④神经:切除污染的神经外膜,修剪整齐神经断端,尽可能Ⅰ期无张力缝合修复,如果无法Ⅰ期修复,可先标记断端,留待Ⅱ期修复。⑤肌腱:切除污染的肌腱表层组织和长短不一的肌腱纤维,原则上肌腱应尽可能Ⅰ期修复,但如果没有Ⅰ期修复的条件,可先标记断端,留待Ⅱ期修复。⑥骨与关节:根据骨面渗血情况判断骨块的活力,对于粉碎骨块的处理仍有争议,有良好软组织相连、骨折块有血运的可予以保留；若完全游离,必须在彻底清创且有良好软组织覆盖的前提下,才可以保留[40,41]；Masquelet技术[42]、肢体Ⅰ期短缩Ⅱ期延长技术[43]、骨搬移技术[44]和皮肤牵张技术[45,46]的治疗周期漫长,可以在与患者及家属充分沟通的基础上酌情选择。(5)冲洗伤口:严重开放性肢体创伤经彻底清创后应常规进行冲洗,目的是清除污染物、组织碎屑、血肿,减少创面的细菌载荷,从而降低感染风险。伤口冲洗推荐使用生理盐水,用量必须充分。对于Gustilo I型、II型、III型开放性骨折,冲洗量需分别达到3升、6升和9升[47]。新鲜伤口可考虑采用脉冲式冲洗[48],陈旧性或慢性感染伤口不推荐枪式脉冲方式冲洗。严重开放性肢体创伤中的血管损伤,常伴有严重的软组织损伤。损伤血管周围软组织的情况对修复方法选择及结局影响大,需根据损伤血管的软组织覆盖情况选择不同的修复策略[49]。I型：损伤血管有健康的软组织覆盖,可根据其病理类型的不同,选择切开取栓、损伤段血管切除吻合或血管移植、腔内治疗等[50,51]。对于肢体动脉缺损应首选自体静脉移植,人工血管应慎用。II型：损伤血管无软组织覆盖,需行Flow-through皮瓣移植修复或静脉移植的同时予肌（皮）瓣覆盖。III型：血管损伤区广泛,边界不清,或继发严重坏死、感染。可行健侧肢体血管转位患肢原位寄养,Ⅱ期重建血管；或将带主干动、静脉的轴型皮瓣制成皮管,跨血管损伤区进行移植桥接[52]。对于预期缺血时间超过6h者,可采用临时性血管转流技术[53,54,55,56],恢复肢体远端血供,再行清创、探查、骨折固定等操作。严重开放性肢体创伤也可能发生急性骨筋膜室综合征。一旦发现患者有骨筋膜室综合征,应及时、充分行筋膜切开减压[57,58,59]。对于热缺血时间超过8 h者,需常规行预防性筋膜切开术[60]。骨及关节复位固定的主要目的是提供足够的机械稳定性、减少并发症发生,具体方案取决于患者的全身情况、骨折类型及软组织条件等。经过彻底清创和软组织覆盖良好的患者,可考虑行Ⅰ期内固定治疗[61,62]；但严重开放性肢体创伤常伴有严重的软组织损伤,骨折部位软组织覆盖条件差,甚至全身情况不稳定,推荐Ⅰ期行临时外固定治疗,注意恢复骨折肢体力线和维持关节面完整[63]。在全身情况稳定、骨折部位彻底清创后软组织覆盖良好的条件下,可以在伤后6~8 h内进行Ⅰ期内固定治疗[64]。如能在伤后48~72 h内完成对创面良好的软组织覆盖,也可考虑Ⅰ期内固定。根据损伤部位选择钢板、螺钉或髓内钉[65,66,67]。①钢板、螺钉固定：适合关节内和干骺端骨折,需要维持关节面的完整和骨折对位、对线的复位。可以使用多个钢板或空心螺钉辅助,提高骨折固定的稳定性。可吸收材料或记忆合金也适用于骨折的固定。手术中注意保护骨折端和大骨块的血供,完全没有血运的骨块不建议直接丢弃,在彻底清创、没有污染的情况下可以予以复位固定,利用血供良好的软组织覆盖,可以获得良好的支撑和愈合[40]。②髓内钉固定：对于下肢骨干骨折,髓内钉应慎用[68],不建议扩髓[69],髓内钉植入过程要特别谨慎,切口经感染部位或者有污染,有可能引起严重的髓内感染,导致截肢的严重后果[70]。对于不宜Ⅰ期内固定治疗者,予以临时外固定,Ⅱ期转为确定性固定。对于情况稳定、无全身炎症反应、钉道无感染、软组织条件良好的患者,建议术后14 d内尽早转为确定性内固定[71,72]；对于伤口污染严重、有潜在感染风险、超过14 d仍不满足以上条件者,可考虑更换为终末外固定架保持到骨折愈合。或者再次清创,等待软组织条件改善后再行确定性内固定。骨缺损的修复包括游离骨移植、骨搬运以及带血管蒂的骨移植等技术[73,74,75,76]。游离骨移植一般适用于小于2 cm的骨缺损；利用显微外科技术移植带血运的骨瓣或与组织瓣联合移植,可以有效的解决大段骨缺损和软组织覆盖问题。大块的骨质缺损可以用抗生素骨水泥填充,或者根据软组织情况将骨质短缩固定,Ⅱ期行确定性修复[45]。对于严重开放性肢体创伤早期创面覆盖,建议送到既能处理骨折又能修复软组织缺损的医疗单位或专科救治中心,譬如骨显微中心进行处理[77,78]。①尽可能Ⅰ期覆盖创面。必须在患者血流动力学稳定、清创彻底、无可预见的骨及软组织感染的前提下进行。②必要时延迟闭合创面。对于合并其他重要脏器损伤以及患者血流动力学不稳定等情况下,出于损伤控制等目的,创面可以采用负压封闭引流敷料临时覆盖[79],具体以患者的实际情况酌情选择,但需要在3~7 d内实现创面的确定性覆盖[80,81,82,83]；如存在怀疑气性坏疽或创面止血不彻底,应杜绝使用负压封闭引流。此外,不提倡反复多次使用负压封闭引流[84,85,86,87]。对于严重开放性肢体创伤,早期闭合创面能有效降低感染率和促进骨折的愈合[16,88,89,90,91]。具体软组织修复重建建议如下：①若清创后没有明显软组织缺损的情况,可直接缝合或减张缝合；如皮肤缺损但没有深部组织裸露,可采用游离皮片移植修复；有小面积骨或肌腱外露的创面,如无需Ⅱ期进行深部组织修复重建,可采用局部皮瓣或筋膜瓣修复,或采用人工真皮覆盖创面。②对于肢体血运有保障的严重开放性肢体创伤,如撕脱皮肤挫伤轻,深面肌肉组织和骨膜血运良好,可将撕脱皮肤反取皮回植；撕脱皮肤挫伤严重,估计撕脱皮肤会出现坏死,应态度积极地去除直至皮肤血运可靠,可急诊或亚急诊选择游离皮瓣覆盖骨外露创面[92,93]；伴有大面积软组织缺损时,单个皮瓣难以直接覆盖肌腱或骨外露创面,可以选择肌（皮）瓣修复骨外露和肌腱外露创面,残余肌肉创面给予敷料临时性覆盖或植皮[94]；对于伴有多种组织缺损的复杂创面,可选择带多种组织的嵌合皮瓣予以修复。③对于软组织损伤严重者,尽量避免选择局部带血管蒂皮瓣覆盖创面。④对于Gustilo III C型的肢体创伤,I期血管移植重建肢体血运,如血管外露于创面,可I期行游离皮瓣、带血管蒂肌瓣或Flow-through皮瓣覆盖[52,95]。在皮瓣选择方面,应充分利用股前外侧皮瓣和背阔肌皮瓣[93,96,97]以及传统的小腿内侧皮瓣[98,99]。参考文献：朱庆棠, 李文军, 朱磊, 等. 严重开放性肢体创伤早期救治专家共识 [J] . 中华显微外科杂志, 2023, 46(1) : 7-24. DOI: 10.3760/cma.j.cn441206-20221010-00207.
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