关于针灸处方四大要素
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关于针灸处方四大要素 简介：魏稼(1933-2020) ，男，江西都昌县人汉族，江西中医学院附属医院教授主任医师、全国著名老中医。出身中医世家，自幼跟随叔父赣中名医魏荷生学中医，研读经典著作，继承家传医技，擅长针灸治疗各种疑难杂症。 针灸处方，即针灸临床治疗的实施方案。孙思邈《千金翼方》26卷《取孔穴法第一》谓： “良医之道，必先诊脉处方，次即针灸，” 指出处方是针灸辨证论治的中心环节。 针灸处方的内容，有人认为选穴至关重要，也有人认为足够的刺激量是决定疗效的关键之一。然而，作为全面的处方，应当包括腧穴、疗法、操作、时间四大要素。只有恰当优选和组合应用这四大要素，才能最大限度地发挥针灸的作用，才是决定疗效的真正关键所在。 这四大要素，应引起针灸工作者的重视。 刺激的部位、工具、手法、时机与疗程等，都有其各自的相对特异性，这是处方中相辅相成不可缺少的组成部分。虽然疗效的取得，有时可能某种要素起主导作用，但在许多情况下，乃是四大要素综合协同作用的结果。故在应用时，如何兼顾而不偏废，具有极其重要的临床意义。 腧穴，当然是处方的主要内涵。 《针灸大全·席弘赋》：“凡欲行针须审穴” 《百症赋》：“百症俞穴，再三用心。” 都告诉我们选穴必须认真思考，反复推敲。 临床选穴，有时显得特别重要。1970年在景德镇带学生实习期间，曾治一患者，女性，65岁。中风半月余，神识已清，烦躁，语言謇涩，口向左，右半身不遂，大便结，尿微黄，唇舌紫黯，舌少苔，脉弦涩而稍数，血压152/92毫米汞柱。 此乃风火炽盛，气滞血瘀之证。以毫针泻刺风府及患侧肩髃、曲池、风市、绝骨等穴，留针30分钟；并以三棱针刺尺泽、委中放血，日一次。施针五日，未获寸效。 乃思此证气滞血瘀较重，因通经活络不力，改用张洁古、云歧子的“大接经”法，在上方基础上去尺泽、委中，改用三棱针刺十二井穴，每穴放血半毫升左右，一次即获显效，此后每日针一次，3~4日放血一次，两月余而基本康复。 又如：承山穴治痛经，是从一位普通医生那里学到的，当有的患者针中极、三阴交等穴效果不理想时，改针承山每能收到立竿见影之效。 以上说明： 应当指出，穴位的特异性作用是可变的。不少慢性病，始用某穴有效，继用一段时间则疗效逐渐减弱以至消失，而当改变取穴之后，又出现明显进步。 其中有两种现象，一是穴位的适应性现象，即穴位作用的惰性或衰变现象。 如1964年在我院附院门诊期间治一患者，后项部搔痒无度，已数年之久，局部皮肤变硬变厚，色素沉着，甚为痛苦，曾去上海等地检查，诊为神经性皮炎，乃取风池、风府、风门、外关等穴针泻，病情显著好转。但一月之后，效果停滞不前，改针血海、膈俞、曲池后，又获得明显进展。后将所用穴位分为三组处方，轮流交替针刺，二月余症状基本消除。 其次是穴位特异性的游移现象。 如近日治一患者，男性，43岁，患重症左侧周围性面瘫已旬余，针刺患侧颊车透地仓、听会、迎香、翳风、太阳、攒竹透鱼腰等，日一次，取中等针感。三日后，疗效不明显，乃细询病情，云发病前轻度感冒，至今仍感左风池附近痠疼不舒、指压之则减。 显然，患者仍夹风邪，为加刺压痛点，次日诉面部轻松，左目能闭合，颊部进食滞留现象大减。守上法，继针二次，压痛消失，又于耳垂前约五分处出现压痛过敏，乃改针此穴，病情迅速好转，二月余基本痊愈。 从上述案例可见： 近年来，否定选穴意义者，也不乏其人。特别是从大量针麻实践中看到：一病可选多穴，一穴可治多病，甚至无穴处针刺也可取效。这种现象，虽我在临床中也时有所见，但细心观察，在众多的针灸处方中，终究有疗效较好的穴位。 如急性腰痛，始用针刺肾俞、委中等有效，后用针合谷透后溪亦效，甚至在手背部不加选择地任刺一针或针八风穴，同样也有效。然而对比之下，合谷透后溪穴出血少许疗效更佳。 又如我用合谷治疗的病种，初步统计约有50多个，但以阳明经病变疗效更为可观。 再如农村夏秋季节多发性毛囊炎，五十年代初，我在家乡治此病，多取疮疖周围距患部约1~2寸针刺二处，不问经穴，炎症多能控制；六十年代初，我在临川县巡回医疗，按刘河间治疮疡分经络辨证法，先确定患部所属经络，然后在其上下（经络线上）各一针，疗效则更捷。 由此可见，穴位作用的相对特异性是千真万确地存在的，临床选穴的必要性毋庸置疑。 穴位的作用，似与疾病的种类、性质有关，一些急性痛症，如牙痛、腹痛等，好像特异性不甚明显，急性胃痛，我曾试用了20多组腧穴，均有止痛作用；而另一些病，如小儿麻痹症、尿潴留等，似乎局部穴位在所必用，否则疗效为之逊色。此中规律性究竟如何？尚有待于进一步观察和探讨。 这里所谓疗法，是除外以刺激部位区分的耳针、头针……，指运用各种不同工具的疗法而言。近三分之一的世纪以来，五花八门的刺激疗法相继问世，层出不穷，刺激工具与材料已遍及物理、化学、生物诸领域，针灸二字已不能概括其全部内容，而应当称之为穴位刺激疗法了。 当然，这些疗法的作用，也非单纯由刺激产生，还包含了一些药物的化学治疗作用在内。 刺激工具也有相对特异性。《灵枢·官针》说： “九针之宜，各有所为，长短大小，各有所施也。” 这是指古代九针而言然。然而，现代刺激工具，何尝不是如此。有些疾病，似以选用物理刺激工具为宜，如所周知的急腹症用电针疗法，疳积用三棱针刺四缝，瘰疬用火针、挑刺法，皮肤病用七星针疗法等，各有不同适应范围，毋庸赘述。 这里仅重点论述三棱针放血疗法问题，我临床常用放血疗法，是由于： 如急性扁桃体炎，我原先用毫针刺耳轮三点（即耳轮的上中下各一处，距离相等），不放血，有一定疗效。 1969年在江西医大门诊时，曾治一重症病已三日的患者，扁桃体肿大几乎填满了咽喉上部，影响语言及进食，曾用药治未效。当即于上穴施三棱针挤出血液少许，患者立感轻松，次日肿消大半，连针五日痊愈。后来，用此法治此病，疗效大为提高。 又如1953年夏在家乡农村治小儿惊厥，多用毫针刺十宣、八邪有效；后读刘完素《素问玄机气宜保命集》，其中有“大烦热，昼夜不息，刺十指间出血，谓之八关大刺。”1967年在治疗流行性脑脊髓膜炎过程中，改用此法，退热止痉，更为显著。 放血，一般认为属泻法，多用于实证。然而，南昌市中医院某老大夫称用于治疗小儿麻痹肌萎缩取得了较好疗效，似乎说明虚证并非绝不宜用。 1981年11月，我省召开了第一届针灸学术经验交流会，某主治医师介绍他去合肥学习放血疗法，并作了示范表演。他说合肥有位老大夫擅用此法治病，医院专设“刺血”科应诊。因初去对其疗效未敢轻信，乃暗中对居住本市的十余名患者进行了家访，结果表明名不虚传，不得不为之信服。 其特点是放血量多，每穴少则数毫升，多至十余毫升，类似《儒门事亲》所述。放血量的多少，直接关系到疗效。我治疗神经官能症，按《内经》癫狂病放血法施治，但只有当每穴放血达到一毫升以上时才有较好疗效，否则疗效不佳。 这里联想到清代名医徐灵胎在《医学源流论》中慨叹放血疗法失传，其原因也许正在于此。因为放血太少，可影响疗效；太多，又使人见而生畏，拒绝接受。 有的疾病，似以应用化学药物刺激为优。如穴位注射小剂量药物治疗闭经，我省妇女保健院的经验证明，较之单纯应用化学药物或针刺优越得多。我在1960年到龙南县巡回医疗，用单纯针刺中极、关元、气海、三阴交、大赫、归来、地机、血海诸穴，每次针3~4个，仅有40%左右的患者有效。 后来改用卵泡素1毫克注入上述穴位，日一次，注射七天后，继用黄体酮5毫克（每天量），注射三天，一般均可治愈。这显然是穴位刺激与化学疗法相加起到了互相促进作用，不仅节约了药物，也减少了激素的副反应。 还有些病，似以应用生物制品刺激为佳。如溃疡病、支气管哮喘等，临床用穴位注羊肠线法治疗，较毫针疗法等为优。 1981年治某造纸厂一干部，患右侧腰腿痛（坐骨神经痛）已年余，诉以往用毫针疗法只能保持一天内有效，过时复发。乃改用一号羊肠线注入穴位，两次而愈，随访年余未见发作。 然而，有的患者，并非自始至终都适用此种疗法。如1983年春治一患者，始患肩胛手臂等处游走痛已月余，实验室检查示血沉较快，类风湿因子弱阳性，于肩贞、秉风、臂臑、曲池等穴注羊肠线2~3厘米，二次后疼痛消失，半年未再发。 后又出现左手腕肿痛，局部不红热，据上述经验，仍于外关、阳溪等穴注线，三次毫无进展，乃改用毫针刺上穴，一次而肿消痛止大半，四次而愈。说明注线疗法的适应症，也是有限度的。 固然，有的病只需用一种疗法即可获效；但在某些情况下，必须采用多种疗法配合应用。如1976年我在突尼斯治遗尿症甚多，一般用氯酯醒作穴位注射，疗效尚可。但有些患者疗效不佳，当加用风池注线及毫针刺八髎穴后，则较快地控制了病情。 元代杜思敬《济生拔萃·针经摘英集》云： “其病并依穴针灸，或有不愈者何？答曰：一则不中穴；二则虽中穴，刺之不及其分；三则虽及其分，气不至出针；四则虽气至，不明补泻，故其病成。” 说明影响疗效的因素很多，其中操作也是重要因素。 针刺补泻手法历来为医家重视，尤其到了明代，更是众说纷纭，出现了不少相互抵牾、互相矛盾的说法。如捻转补泻，有人说左转为补，右转为泻，有人则持相反看法；又如疾徐补泻，也有类似情况。 再如《千金翼方》28卷《用针法》谓“补泻之时，以针为之，重则为补，轻则为泻”，既未明确指出是指刺激手法的轻重，抑或针下得气的轻重而言，又与现代之称轻刺激为补、重刺激为泻之说互为枘凿。 我临床是依据： 《灵枢·官能》篇：“泻必用员，切而转之，……补必用方，……微旋而徐推之”。 《针灸大成》：“其泻者，有凤凰展翅，用右手大指食指捻针头，如飞腾之象，一撚一放，……其补者，有饿马摇铃，用右手大指食指捻针头，如饿马无力之状，缓缓前进则长，后退则短” 等而应用的。再结合针下得气情况，以针感轻者为补，重者为泻。实践证明，有一定临床意义。 如急腹症多实，针感强则止痛消炎作用较好；又如视神经萎缩，一般病程较长，虚证居多，以轻针感为宜；再如产后缺乳或无乳症，针刺疗效甚佳，但体壮实者宜强针感，体弱而气血不足者宜轻针感。当然，在某种情况下也可变通掌握，不必拘泥。 疾病多属正虚邪实或虚实夹杂，故补泻兼施一法，尤为临床常用。例如坐骨神经痛，既有正气不足的一面，也有气滞血瘀等邪实的一面。原先，我只注意祛邪，采用局部穴以重刺激施治，不少患者于针后出现疼痛加剧，烦躁不安。 后来学习我省针灸界老前辈徐师少廷先生的针健侧法，消除了这种反应，从而重新制订了患侧用补，健侧用泻，双管齐下的治疗原则，提高了治疗效果，杜绝了副反应。 在疾病过程中，虚实是可以互相转化的，故先补后泻或先泻后补也常用到。如重症小儿消化不良，虚证开始表现较突出，故宜先施补法，俟病情好转，体质渐佳，则采用泻法。
针刺补泻手法是针灸临床处方不可忽视的一个环节。今后，如何结合人体反应性探索最佳补泻手法及其原理，将是研究工作中的重点。 再看灸法操作，现今通用的艾卷灸已有悠久的历史，明代朱权的《寿域神方》中早有记载。比它更古老的艾炷灸，目前已应用甚少，似乎已经被人们遗忘了。我认为这是一种不应有的现象，因为，艾炷灸虽然操作不大方便，但疗效确有独到之处。 回忆儿时叔父为祖父治大腿痈一事，犹历历在目。当时大腿部坚硬如石，红肿焮痛，彻夜呻吟，不能入寐，虽服药而收效甚微。后来，叔父为他用了艾炷隔蒜灸法，于患部周围铺蒜泥，上置艾炷施灸，很快使肿消痛止，这件事至今记忆犹新。 五十年代初，我参加了赵尔康老师主办的中华针灸学社函授学习，当时在农村也常遇到疖、痈、疽一类疾病，单用艾炷灸也收到较好效果，特别是对未成脓初起者，收效更佳；而采用艾卷灸法治疗者则疗效较差。说明艾炷灸操作不可偏废。 由此可见，选择最佳针灸操作，也是一门值得深入探讨的学问。 掌握时间要素的重要性，正如《灵枢·卫气行》所说： “谨候其时，病可与期，失时反候者，百病不治。” 时间要素，这里除外按时取穴如子午流注等，约可包括以下六个方面：一是总的治疗时间，二是每疗程的间隔时间，三是选择施术的时间，四是每次治疗的间隔时间，五是所需留针的时间，六是巩固疗效的治疗时间。 1.总的治疗时间。 一个病人大约需要多少时间治疗？这是处方时应当考虑到的。有些慢性病虽难作出准确的预测，但可试用针灸5~10次，以观后效。如需继续治疗，多数疗程较长，有的甚至数年才可结束治疗。 至于急性炎症、急性传染病等，一般治疗时间只需3~5天，少数疾患需要三周左右。 掌握总的治疗时间很重要，我在临川县巡回医疗期间，曾治一急性结膜炎患者，刺睛明、合谷等穴一次，患者顿觉轻松，因当时正忙于处理其他急诊患者，拔针即匆匆离去，未告知需多少时间才可治愈。当第三天再去看他时，红肿变本加厉，且表示不愿继续接受针刺治疗，认为针灸疗法无根治作用。 本来，急性结膜炎，一般只要每日针2~3次，连续治2~3日是基本可治愈的，然而这个患者却因不了解这些情况及中断治疗而失去信心，是一个教训。 2.每疗程的间隔时间。 对不少慢性病，目前一般以针刺7~10次为一疗程，每日一次，每疗程间隔3~5天再进行下一疗程。这是因为连续无休止地进行针灸，一方面增加了不必要的麻烦和患者的痛苦，另方面也可影响疗效。临床上如面瘫等，都是在疗程间隔时间内出现明显好转的。 3.选择施术的时间。 对某些疾病的临床处方，也不可忽视。曾治一失眠患者，每日上午针三阴交、神门等穴，虽有一些好转，但不稳定。后改于每日下午4~5时施术，效果更显著。 一些妇科疾病，如月经不调等，以经前3~5天开始治疗，连续7~10次更佳。如不孕症，用此法也取得了较好疗效。还有一些周期性发作病人，如疟疾等，《内经》早已告诉我们：“先其发时如食顷乃刺之”，实践证明亦为经验之谈。至于许多疾病都要注意抓紧有利时机，施行早期治疗，则是一致公认的治疗原则。 4.每次治疗的间隔时间。 一般慢性病，多是一天治疗一次，少数可每隔2~3天施术一次；但对一些需及早控制病情发展的急性传染病、急性炎症等，则需每隔5~6小时针灸一次，不可间隔太长，这是因为刺激疗法的作用，也只能保持一定时间，超过了这个时限，就会失去作用的。前述针治急性结膜炎一案，即说明了这个问题。 5.所需留针的时间。 对一些急性痛症、危重病症显得特别重要。如我在初学针灸时，对许多急腹症多不留针，止痛作用亦差；后来留针1~2小时并采用间歇运针法，提高了止痛率。 又如用中西医结合治普通型流行性脑脊髓膜炎，用长达10多个小时留针法，24例中除一例无效外，余均于5~10小时退热，5~7天痊愈出院。 再如七十年代广州、长沙等地治疗各种中毒性休克，均用久留针法，他们观察到虽多数患者于针刺后半小时左右血压开始上升，但也有少数重症，需经几小时甚至10多个小时留针运针的过程，才能使血压回升。 6.巩固疗效的治疗时间。 这是指一些经治疗后症状消失的患者以求根治而言，目的是为了防止复发。例如急性炎症，在症状消除之后，一般还需继续治疗3~5次；对一些慢性疾病，如慢性阑尾炎，则需较多次数治疗以巩固疗效。 腧穴、疗法、操作、时间既是针灸处方的四大要素，也是决定疗效的四大要素，决不能只注意其中一个方面而忽视了另一些方面。四大要素的作用，都有相对的特异性。但实现针灸临床疗效，有时是四大要素中的某一因素起主导作用，有时又是相互补充协同作用的结果。 由于从理论到实践还有一段距离，处方还要通过正确的临床实施才能实现其成效，故熟练掌握腧穴及针灸技术操作尤其重要。 影响针灸疗效的因素很多，其中规律性至今尚未完全揭示。例如腧穴的选择，一个穴有那么多治疗作用，一种病有那么多治疗腧穴，究竟什么是最佳腧穴？又如最佳疗法、最佳操作、最佳治疗时间等等，都应广泛深入探索，找出其规律性。对于针灸治疗原理的研究，更值得高度重视。 只有真正弄清针灸治疗的全部奥秘，才有可能在提高疗效方面取得突破性进展。  |
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