学会使用三四汤后，疗效确实很不错！——四君子汤四逆汤四逆散

某患者，女，36岁。

主诉：心慌、心悸、恶心、乏力，失眠1月余。

现病史：

1月前因心慌、心悸、乏力等症状，在外院就诊。对症口服普萘洛尔、舒心降脂片、利可君片等，服用2周。

服药期间稍改善，停药后乏力、气短、走路后恶心症状明显，为求进一步诊治，遂来诊。

既往史：

发现甲亢病史1年余，在外院就诊，现长期口服甲巯咪唑，目前口服4片（20mg）/日，甲功五项（T3、FT3、T4、FT4升高、TSH降低）。

刻诊：

心慌、心悸，恶心，易叹气，气短，乏力，消瘦，头痛，怕冷，喜热饮，大便溏，自觉身热，口干，口黏，月经量少，舌质淡润，苔白厚腻，水滑，脉弦细数。

辨证：寒热错杂厥阴病、夹肝郁、水饮上冲等。

方选：三四汤、升陷汤、桂枝甘草汤加减。5剂，水煎服，每日1剂，早中晚各150mL。

自诉服药5剂后，睡眠正常、恶心消失，大便正常，心慌、气短改善。二诊继续调理。

按：

患者怕冷、喜热饮、月经量少、大便溏，口黏，舌质淡润，苔白腻，水滑，脉细，同时心悸、心慌、气短乏力，考虑心阳虚证；

患者整体机能沉衰，表现为太阴病里虚寒证；

患者既往甲亢病史，情绪不佳，易生气，肝气不舒畅等；恶心、易叹气，头痛，脉弦，考虑少阳证；

口干、苔白厚腻，考虑水饮、肝郁化热，局部出现阳明内热征象。

总的来讲，患者里虚寒证明显，属于寒热错杂厥阴病，同时伴有肝郁及水饮化热倾向。

因患者有失眠、焦虑等情志方面的问题、同时上热不重，最终方选三四汤。

最近有有不少患者服用三四汤后效果很不错，这里再回顾一下三四汤。

本方有四逆汤、四逆散、四君子汤合三石（龙牡、磁石）组成。

四君子汤：

四君子汤，出自《太平惠民和剂局方》。由人参、白术、茯苓、甘草组成，为补益剂，具有益气健脾之功效。

主治脾胃气虚证，症见面色萎黄，语声低微，气短乏力，食少便溏，舌淡苔白，脉虚数。

临床常用于治疗慢性胃炎、消化性溃疡等属脾胃气虚者。

四逆汤：

四逆汤方证在《伤寒论》中被提到有12条，也体现了仲景先师的重阳思想。

四逆汤中有下品附子、中品干姜、上品炙甘草三味药组成。姜、附都是大辛大热之品，能复先后天脾肾之阳，附子生用则力量更加峻猛。

本方具有温中祛寒，回阳救逆功效，临证患者多表现多有四肢厥冷，腹胀便溏，舌胖水滑的，脉沉细等，整体机能沉衰患者。

四逆散：

四逆散，主治阳郁厥逆证。为和解剂，由柴胡、枳实、芍药、甘草组成，是一首疏肝理气、解郁通阳的有效方剂。

虽只有四味药，但配伍精妙；

其中包括三个药对：柴胡、甘草和解少阳；芍药、甘草解痉挛；枳实、芍药常用来治疗血虚气滞之产后腹痛；

柴胡、枳实、芍药均属行气解热药，但柴胡主胸胁苦满，枳实主心下坚满，芍药主腹挛痛。

另以甘草和诸药而缓急迫，故此治热壅气郁、胸胁苦满、心下痞塞、腹挛痛而急迫者。

综上所述，三四汤整体小结如下：

四逆汤中干姜、附子温中祛寒，温补脾肾，回阳救逆，补先天肾阳不足；

四君子汤健脾补气，顾护中焦，补后天脾胃气血乏源；

四逆散疏肝解郁，调畅气机之意。

三方并用，有补有疏，使邪有通路，不至于闭门留寇。

四逆汤加三石，是温潜的结构。炙甘草厚土伏火，三石重镇潜阳，温阳同时敛阳，收敛浮越元气，固摄外越的真阳。

本案中，使用了桂枝甘草汤和升陷汤。

伤寒论第64条：发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。

桂枝甘草汤，温通心阳，平冲降逆，对心慌、心悸有明显效果。

其中的桂枝，辛甘，温通经脉，入心助阳，故以桂枝补心阳；

甘草甘温，补心以益血脉，且二药相合，辛甘化合为阳，阳生阴化而奉心，心阳得复，心悸自愈。

气短、乏力明显，活动后加重，考虑大气下陷，可用升陷汤。大量黄芪，补气又善升气，少量的柴胡，升麻，发挥升提作用。

三四汤与柴胡桂枝干姜汤、温经汤、半夏泻心汤鉴别。

1.与柴胡桂枝干姜汤鉴别：

二者均有寒热错杂厥阴病表现，皆有少阳太阴合病症状，且二者皆在情志病、肝胆疾病方面使用广泛。

二者区别在于：三四汤整体机能更加沉衰，前者四逆汤比后者方中甘草干姜汤温阳力度更大。

2.与温经汤鉴别：

二者均有寒热错杂厥阴病表现，前者是少阳太阴合病，后者是阳明太阴合病。

三四汤中有四逆、四君温补中下焦，四逆散有疏肝理气，调和脾胃的作用。

而温经汤中有吴茱萸汤等治下焦虚寒，同时有清阳明内热，补阳明不足的丹皮、麦冬等。

本患者虽有月经量少，但阴虚上热症状不明显，其次温经汤疏肝解郁、调畅气机作用也不明显。

3.与半夏泻心汤鉴别：

二者均有寒热错杂厥阴病表现，前者是少阳太阴合病，后者是阳明太阴合病。

半夏泻心汤侧重中焦，方中黄芩黄连清中上焦阳明之热，干姜甘草汤温中焦脾阳之寒；

所以半夏泻心汤是阳明太阴合病，临床上常用来治疗寒热错杂心下痞等症状。其疏肝解郁、调畅气机作用也不明显。

作者简介：

陈新则，邓州市中心医院主治医师，天津中医药大学硕士研究生，南阳市康复医学会委员。

师从国医大师唐祖宣，钦州名中医、胡希恕经方医学钦州传承基地负责人林佳明先生。主编专著一部40余万字。发表学术论文7篇。

临床中结合康复评定、中医传统与现代康复技术，在颈肩腰腿痛诊断与治疗，中风、脑外伤引起的偏瘫、四肢瘫，认知障碍、骨关节病术后的功能障碍的评定与治疗等方面，积累了丰富的经验。

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