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Laia Oliveras1, Núria Montero1, and Josep M. Cruzado1,2,3 摘要 钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂(SGLT2i)可改善慢性肾脏病(CKD)患者和非糖尿病患者的心血管和肾脏状况。肾移植受者被排除在使用SGLT2i的里程碑式的临床试验之外，关于安全性和疗效的文献也很少。最近的研究表明，SGLT2i在患有糖尿病的肾移植受者中的使用是安全的，这为研究SGLT2i是否也能够减少肾移植受者的心血管事件和肾功能恶化铺平了道路。 关键词：糖尿病，肾移植，钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂 有资料显示，钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂(SGLT2i)对糖尿病患者或无糖尿病患者都有心肾保护作用。在慢性肾脏病(CKD)患者中，它们在减少白蛋白尿、延缓肾功能衰退和改善生存方面显示出有益的作用。所提出的机制是通过增加致密斑的钠浓度，引起入球微动脉血管的收缩，从而减少肾小球的过度过滤[1]。SGTL2i已被列入慢性肾脏病患者管理的国际指南中[2]。 目前，我们在肾移植受者(KTR)中使用SGLT2i的情况如何？KTR患者可以从SGLT2i中获益，特别是因为他们有很高的心血管负担和糖尿病的风险增加，并遭受慢性移植物功能恶化。事实上，最常见的是长期移植物病变，而不是免疫介导的损害，是那些通常与高滤过相关的病变，如动脉血管透明变性和局灶节段性肾小球硬化[3]。必须指出的是，间质纤维化和肾小管萎缩也是移植物中常见的长期损伤，不幸的是，使用SGLT2i可能无法改善这一情况。然而，所有这些问题仍未得到解答，肾移植人群已被排除在使用SGLT2i的里程碑式的临床试验之外。在KTR患者中使用SGLT2i令人担忧，因为对于单肾患者(有时肾小球滤过率低)和接受免疫抑制的患者，可能更容易发生尿路感染、药物相互作用和急性肾损伤[4]。 只有少数观察性试验和一项小型随机临床试验探讨了SGLT2i对患有2型糖尿病(T2D)或移植后糖尿病(PTDM)的KTR患者的有益影响(表1)。他们的研究表明，这些患者使用SGLT2i也能体验到降低血糖、体重和血压的效果，而副作用的发生率与非移植者相似。此外，目前还缺乏探索SGLT2i作为无糖尿病的KTR的肾脏保护剂的研究。
Sánchez-Fructuoso等人[5]报告了一项多中心观察性研究，研究对象是339名接受SGLT2i治疗的糖尿病KTR患者，这是目前文献中最大的KTR队列。该队列中的患者如果血糖控制不佳、有心血管风险或肾脏风险因素，则使用SGLT2i治疗。最常用的SGLT2i是恩格列净，60%的患者被诊断为PTDM，而其余的则是T2D。该研究的主要结果是安全的；描述为尿路感染或霉菌性疾病的发生率。6个月时尿路感染的发生率为10.3%，12个月时为14%。作者还收集了开始使用SGLT2i前6个月的尿路感染发生率，结果相似。以前的研究比较了未经治疗的KTR患者对照组的尿路感染发生频率，也显示没有差异[6-8]。这些发现支持了服用SGLT2i的KTR患者没有更高的尿路感染风险的观点。在12个月时，他们报告说有1.5%的患者发生了生殖器霉菌感染，与以前的研究结果一致[6]。 Sánchez-Fructuoso等人报告HbA1c略有下降，为-0.36%(-0.51～-0.21)[5]。降糖效果的大小在不同的报告中有所不同，从低至不降[7]到其他报告中甚至超过1%的HbA1c点数[9]。然而，我们应该考虑到，各研究之间有不同的基线HbA1c范围，同时服用的药物和不同的目的。此外，HbA1c的变化应与eGFR一起解释，因为在非移植肾脏中，已经证明降糖效果取决于肾脏功能。 在使用SGLT2i治疗的KTR中，体重减少了2～4kg，收缩压和舒张压也有所下降，这一点已被一致报道。然而，关于肾脏结局的数据仍然很少。一些研究[6,7,10]报告了最初的eGFR下降，就像在非移植肾脏中描述的那样。Sánchez-Fructuoso等人[5]描述了在6个月的随访中，eGFR有轻微的临床上不明显的下降。只有在基线尿蛋白肌酐比值超过300mg/g的亚组(30名患者)才出现了蛋白尿的减少。另一份报告也显示了蛋白尿的减少[8]。Sanchez-Fructuoso等人报告了一些额外的有趣影响。高尿酸血症、低镁血症和贫血是肾移植后经常出现的并发症，使用SGLT2i可以减弱这些并发症，这在非移植的CKD和心力衰竭患者中已经有所描述[11,12]。 目前的证据，包括由Sánchez-Fructoso等人领导的研究[5]，关于SGLT2i在肾移植中的使用，来自观察性研究，描述的是关联性，而不是证明因果关系。然而，他们提供了一些有价值的线索，以设计进一步的研究，旨在证明这些药物的安全性和有效性，以减少糖尿病或非糖尿病的KTR患者的心血管事件和肾功能下降。本研究的结果鼓励在糖尿病KTR患者中使用SGLT2i，在减轻体重和控制血压方面具有安全性和有效性。然而，对KTR患者的长期肾脏保护和移植物存活率的影响仍然未知。新的随机对照试验可能有助于填补这些对KTR患者有希望的药物的信息空白。 致谢 感谢CERCA计划/加泰罗尼亚自治区政府和Salud Carlos III研究所(ISCIII)，肾脏病RICORS RD21/0005/0021，NextGenerationEU 利益冲突声明 Josep M. Cruzado是CKJ编辑部的成员。本稿件的其他作者没有利益冲突需要披露。 数据可用性声明 本文所依据的数据将在相应作者的合理要求下共享。 作者贡献 Laia Oliveras进行了数据库检索文献回顾。Laia Oliveras、Núria Montero和Josep M. Cruzado准备并修改文章。 作者信息 1.巴塞罗那Bellvitge大学医院肾内科，西班牙，卢斯皮塔莱特市 2.Duran i Reynals医院生物医学研究所，西班牙，卢斯皮塔莱特市 3.巴塞罗那大学医学和健康科学学院，西班牙，卢斯皮塔莱特市 来源 临床肾脏病杂志 Clinical Kidney Journal, sfad045, © The Author(s) 2023. Published by Oxford University Press on behalf of the ERA. DOI: 10.1093/ckj/sfad045 出版：2023年3月13日 |
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