共识解读 | 《糖尿病肾脏疾病肾性贫血认识与管理中国专家共识（2023年版）》

摘要：糖尿病肾脏疾病（DKD）患者常合并肾性贫血，与非DKD引起的肾性贫血相比贫血发生更早、发生率更高、程度更重、防治更难，同时临床上重视不足。中国病理生理学会肾脏病专业委员会组织编写的《糖尿病肾脏疾病肾性贫血认识与管理中国专家共识（2023年版）》（以下简称《共识》）系统介绍了DKD肾性贫血的特点、危害与发病机制，DKD贫血的筛查、诊断与治疗原则、治疗目标和用药方案，文章就该《共识》的重点内容进行解读。

关键词：肾性贫血；糖尿病肾脏疾病；《共识》；解读

DKD是我国终末期肾病及肾脏替代治疗的常见原因之一。DKD患者常合并肾性贫血，且与非糖尿病相关肾脏疾病（NDKD）引起的肾性贫血相比具有一定特殊性，如DKD肾性贫血发生更早、发生率更高、程度更重、防治更难且发病机制复杂。目前研究证实，贫血是DKD进展的重要危险因素之一。近年来国内外肾脏病学会或组织对慢性肾脏病（CKD）肾性贫血的诊治先后发布了贫血诊疗的相关指南或共识，对DKD贫血诊治帮助颇多，但仍不能满足广大临床医生对DKD贫血的诊疗需求。

为此，中国病理生理学会肾脏病专业委员会牵头组织成立了以肾脏病专家为主体，联合内分泌、心血管内科、血液科专家组成的DKD贫血共识专家组编制了《共识》，以进一步加强临床医师对DKD贫血的认识与管理，提高我国DKD贫血的防治水平。现对该《共识》的主要内容进行解读。

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DKD肾性贫血的发病机制、特点及危害性

该《共识》详细介绍了DKD贫血的发病机制，主要包括DKD状态下促红细胞生成素（EPO）缺乏和抵抗、铁缺乏、微炎症状态、降糖药物及自身免疫功能紊乱等。肾脏是产生EPO的主要器官，DKD患者体内EPO减少的原因主要包括生成与分泌减少而排泄增多。糖尿病患者肾脏损伤及发生自主神经病变均可导致EPO生成及分泌减少；DKD患者常出现大量白蛋白尿，而有研究提示2型糖尿病患者血红蛋白（Hb）浓度与尿白蛋白肌酐比呈负相关，因此尿液中EPO的排泄增加可能也是导致EPO缺乏的重要原因之一。

另外，有研究显示，部分DKD贫血患者EPO水平高于正常范围，但仍然出现贫血，提示DKD患者贫血的发生也与EPO抵抗有关。铁缺乏也与肾功能进展密切相关。DKD患者铁缺乏原因较多，主要包括铁摄入减少、肠道吸收障碍、慢性炎症、红细胞生成刺激剂（ESA）治疗期间铁的需求增加、透析失血及铁调素表达增加等。而某些降低血糖、降低血压药物如二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺酰脲类药物及肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂等也可导致贫血，但具体机制仍待进一步研究。部分1型糖尿病患者常合并其他自身免疫性疾病，如自身免疫性胃炎、乳糜泻、自身免疫性甲状腺炎等，这些疾病也可导致铁、叶酸和维生素B₁₂吸收不良、甲状腺功能减退症，从而引起贫血。

该《共识》还指出DKD贫血的特殊性，即与NDKD引起的贫血相比，DKD贫血的发生往往更早、发生率更高、程度更重、治疗难度更高且患者对自身贫血的认识不足。DKD患者合并贫血后其生活质量受到严重影响，患者常出现疲乏、头晕、体能下降和呼吸困难等症状，此外，贫血同时也是加速DKD肾功能减退，增加心脑血管疾病及视网膜和外周神经病变发生的危险因素。

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DKD肾性贫血的筛查、治疗目标及启动时机

该《共识》指出，DKD肾性贫血一般始于肾功能损伤的早期，随着肾功能的减退进一步加重，且与不良结局事件相关。目前肾脏病患者对贫血的认识尚不够充分，且接受治疗率低。早期纠正贫血可延缓CKD进展，延长进入肾脏替代治疗的时间，降低病死率。故该《共识》专家组成员对DKD肾性贫血的筛查时机与内容进行了新的推荐：

（1）所有DKD患者初次就诊时，即进行贫血筛查；DKD分期不同，贫血的检测频率也有所差异，建议G1~G2期患者存在贫血症状时应行贫血评估；G3a、G3b期每2~3个月评估1次；G4、G5期每1~2个月评估1次。（2）建议酌情进行铁代谢相关指标的检测，如网织红细胞计数、血清铁、血清铁蛋白（SF）、转铁蛋白、转铁蛋白饱和度（TSAT）、总铁结合力等，以便全面了解DKD贫血与铁代谢的状态，方便及时调整治疗方案。（3）如患者平均红细胞体积升高或偏高，应注意检查维生素B₁₂、叶酸水平，并及时纠正。（4）对于难以纠正的DKD贫血患者，建议进行系统性检查，以明确贫血病因。

另外，有关DKD患者贫血治疗的启动时间，共识专家组基于DKD贫血的特殊性，提出DKD患者贫血治疗启动时间应早于NDKD，当Hb<100 g/L可启动贫血治疗，Hb<110 g/L建议进行充分评估，根据患者具体情况，酌情考虑是否启动贫血治疗。贫血治疗期间应控制Hb增长速度在每月10~20 g/L为宜。贫血治疗目标为Hb≥110 g/L，但不超过130 g/L，因目前的研究提示Hb水平超过130 g/L患者死亡、心肌梗死、中风或因充血性心力衰竭住院等复合主要结局事件风险增加。

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DKD贫血治疗

DKD贫血治疗应根据患者的贫血程度、铁代谢状态、合并症和治疗反应制定个体化治疗方案。目前，DKD贫血的主要治疗手段包括：低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）类药物、ESA、铁剂以及输血治疗。

3.1　HIF-PHI类药物　HIF-PHI治疗肾性贫血不仅可以有效提高患者Hb水平，同时在改善铁代谢和糖脂代谢方面具有一定优势，且目前研究表明HIF-PHI类药物的不良反应与ESA类药物相当。该《共识》推荐使用以罗沙司他为代表的HIF-PHI类药物治疗DKD肾性贫血，尤其是当患者合并微炎症状态、感染等或ESA抵抗时应考虑首选该类药物治疗。罗沙司他的使用应根据患者个体化因素酌情调整起始剂量。但在使用罗沙司他治疗过程中，应定期监测Hb水平与铁代谢状态，避免Hb升高过快，注意监测血压的变化，观察消化道反应、防止血栓形成。由于HIF-PHI使用时间不长，临床上需注意观察除罗沙司他以外的HIF-PHI类药物的有效性及安全性。

3.2　ESA　ESA作为治疗肾性贫血的药物在临床上已应用多年，主要分为短效（重组人促红细胞生成素）与长效（达依泊汀α）两类，临床疗效明确。近年来的临床观察显示这两种药物在纠正非透析CKD（NDD-CKD）肾性贫血患者中疗效相当，不良反应无显著差异，但高剂量使用长效ESA可能增加终末期肾病或死亡的风险。也有研究提示达依泊汀α治疗初始反应较差的患者复合心血管终点或死亡的发生率较高。

该《共识》指出是否使用ESA治疗DKD肾性贫血应根据患者Hb水平、铁剂治疗的既往反应、需要输血的风险及与ESA治疗相关的风险和贫血症状等综合因素判断，且在铁缺乏没有得到有效控制前不宜给予ESA。《共识》强调由于DKD贫血发生更早且程度和危害更重，因此推荐及早启动ESA治疗。值得注意的是大剂量ESA治疗并没有带来额外益处，反而会造成心血管事件和癌症复发等，故该《共识》建议从低剂量开始使用ESA。在ESA使用期间应注意防治心脑血管疾病、肿瘤复发等不良反应，如患者存在心力衰竭，则不建议使用ESA纠正贫血。

3.3　铁剂　铁代谢异常是DKD肾性贫血的重要病因之一，维持铁代谢平衡对改善贫血至关重要。该《共识》首先强调在给予铁剂治疗前需明确患者铁缺乏类型。绝对性铁缺乏是指机体铁储备不足，血清SF<30 μg/L，TSAT<20%；相对性铁缺乏又称功能性铁缺乏，是指巨噬细胞和网状内皮细胞释放铁的能力下降，表现为SF 30~100 μg/L，TSAT<20%。该《共识》推荐DKD肾性贫血患者无论是否接受ESA治疗，如NDD-CKD和腹膜透析患者SF<100 μg/L和（或）TSAT<20%；血液透析患者SF<200 μg/L和（或）TSAT<20%可启动补铁治疗；如SF>800 μg/L和（或）TSAT>50%则停止补充铁剂；对于DKD相对性铁缺乏的贫血患者，该《共识》建议权衡治疗获益与风险后再决定是否给予铁剂治疗。补铁目标值为100 μg/L<SF<500 μg/L且20%<TSAT<50%。关于铁剂的补充方法，该《共识》建议非血液透析DKD患者先口服补铁1~3个月，如无效或不耐受则改用静脉补铁。

另外，《共识》特别指出，DKD血液透析或合并射血分数降低的心力衰竭患者建议静脉补铁，但铁剂过敏者禁用。由于有研究表明急性感染期静脉补铁可能会损害中性粒细胞和T细胞功能，然而目前尚没有明确证据表明血液透析患者合并活动性感染不宜静脉应用铁剂，该《共识》结合以往指南内容建议避免在活动性全身感染与持续菌血症患者中使用静脉铁剂。铁剂治疗过程中应注意防止铁超载或铁中毒，因为铁超载增加器官功能障碍风险。

3.4　输血　规范的药物治疗往往可以有效减少CKD肾性贫血患者的输血需求。目前国内外指南均建议肾性贫血患者在病情允许的情况下应尽量避免输注红细胞，减少输血反应的风险，尤其是尿毒症患者如计划选择肾移植，应尽可能避免输血，以减少移植后异体排斥反应的发生风险。该《共识》建议如患者Hb<60 g/L，或出现心力衰竭、炎症，及急需有创检查、手术等应急状态，或ESA治疗无效或存在短期内难以纠正的ESA低反应性时也应考虑输注红细胞，或输血治疗。

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DKD贫血治疗注意事项

由于DKD患者常合并其他系统疾病，如血液病、自身免疫性疾病及肿瘤等，这些因素也是导致或加重DKD贫血的原因。因此《共识》提出在开始DKD贫血治疗前，应尽量排除其他非肾脏病因所致的贫血。可酌情考虑进行血液学、骨髓及血清免疫学检查等系统性检查，尤其是贫血难以纠正的DKD患者，更应查明贫血病因并及时纠正。

在纠正DKD贫血的治疗过程中应考虑降糖药物可能会影响Hb的水平，如二甲双胍、格列本脲等。因此，DKD患者在使用这些降糖药物时，应注意患者Hb水平的变化。此外，ESA和铁剂的使用可能会导致新生红细胞增加，而使得糖化血红蛋白（HbA1c）的百分比下降，影响HbA1c的检测结果，不能反映患者体内HbA1c的真实水平。该《共识》建议使用HbA1c、全天多次测量血糖或连续血糖监测以正确评估DKD患者血糖控制的实际水平。

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结语

DKD肾性贫血是CKD贫血患者的特殊人群，其发病更早、患病率更高、危害更重，且贫血纠正更难，故值得临床重视。以往国内外CKD贫血指南与共识对纠正DKD贫血有所帮助，但仍有提升的空间。因此由中国病理生理学会肾脏病专业委员会制定的《共识》作为国内第一部DKD肾性贫血诊疗共识，对于提高我国DKD贫血的防治水平意义非凡。然而《共识》中相关的临床循证医学研究数据尚有待加强完善，希望今后进一步开展DKD贫血的基础与临床研究，不断积累DKD肾性贫血的循证医学研究数据，以便提高DKD患者贫血的诊疗水平并改善预后。

来源：中国实用内科杂志