蓝月提示：健康靠自己 生命属于你 检查不成病 千万别侥幸 异常小指标 生病慢悄悄 耐心学一点 减少大风险 劝君提升健康管理学习意识 耐心看一篇完整的健康科普 这对大家都好！ 蓝月说:为了更好的读懂国家卫健委和中医药管理局印发的关于猴痘防止指南，其中中医辩证治疗列举很多经典古方，昨天我们学习了清营汤，今天我们学习升麻鳖甲汤，此方解读叫繁琐，涉及到古今对升麻的解读争议，整理编辑本文也是煞费苦心，读起来有些拗口，读后您会对升麻鳖甲汤有全面全新的理解，期待您能耐住性子认真阅读… 金匮名医验案精选---升麻鳖甲汤 【方药】升麻二两(6克) 当归一两(3克) 蜀椒(炒去汗)一两(3克)甘草二两(6克) 鳖甲手指大一片(炙)(3克) 雄黄半两(研)(O．5克) 【用法】上六味，以水四升，煮取一升，顿服之，老小再服，取汗(现代用法：水煎服，鳖甲先煎，雄黄研末另服)。 【原文】 阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛·，唾脓血。五日可治，七日不可治。升麻鳖甲汤主之。(百合狐惑阴阳毒病脉证治第三·十四) 【解说】 本方主治疫毒蕴于血脉之阴阳毒证。 这里的“阴阳”，非表里之谓，非虚实之谓，亦非极寒极热之谓，乃是指疫毒在阴分、阳分而言。疫毒在阳分者，可见面部起红斑著明如锦纹之阳征，谓之阳毒；疫毒在阴分者，则见面目暗青之阴征，故谓之阴毒。所谓“毒”者，邪气蕴郁不解之意也。然无论阴毒、阳毒，总宜散邪解毒，活血祛瘀为治。本方重用升麻，籍其升散之力以达透邪解毒之功，故《本经》谓其“主解百毒”。鳖甲既可行血散瘀，又可领诸药入阴分以搜毒。蜀椒既可解毒止痛，又可领诸药出阳分而透邪。当归活血，雄黄、甘草解毒，共为治阴阳毒之主方。所谓“五日可治，七日不可治”，充分体现出仲景"早期治疗"的思想。 【方论】邪中之人，血热炽盛为阳，血寒凝涩为阴，此不难意会者也。然则阴阳毒二证，虽未之见，直可援症状而决之。阳毒为阳盛之证，热郁于上，故面赤斑斑如锦纹；热伤肺胃，故吐脓血。阴毒为凝寒之证，血凝而见死血之色，故面目青；血凝于肌肉，故身痛如被杖。二证皆咽喉痛者，阳热熏灼故痛，阴寒凝阻亦痛，咽痛同而所以为咽痛者不同。以方治论，则阳毒有虫，阴毒无虫。譬之天时暴热，则蛰虫咸仰；天时暴寒，则蛰虫咸俯。盖不独阳毒方治有杀虫之川椒雄黄，而阴毒无之，为信而有征也。方中升麻，近人多以为升提之品，在《本经》则主解百毒，甘草亦解毒，此二味实为二证主要。鳖甲善攻，当归和血，此与痈毒用炙甲片同，一以破其血热，一以攻其死血也。又按《千金方》阳毒升麻汤无鳖甲有桂，阴毒甘草汤无雄黄，以后文水四升煮取一升顿服去汗观之，似升麻鳖甲汤中原有桂枝，后人传写脱失耳。 【论述】 ①《古方选注》：升麻入阳明、太阴二经，升清逐秽，辟百邪，解百毒，统治温疠阴阳二病。但仅走二经气分，故必佐以当归通络中之血，甘草解络中之毒，微加鳖甲守护营神，俾椒、黄猛烈之品，攻毒透表，不乱其神明。阴毒去椒、黄者，太阴主内，不能透表，恐反助疠毒也。 ②《证治宝鉴》：以升麻透疠毒，鳖甲泄热守神，当归和调营血，甘草泻火解毒。 【运用】 :毒蕴血分，上发于面，而见蝶形红斑，因其色鲜红明亮、身体灼热痒捕'舌红少苔、脉滑而敬，用毒证具，故以升麻鳖甲汤治之，加金银花，在于增强其清热解毒之力。 关于阴阳毒之病位，历代医家尚未明确，仅在方药和阴阳二字上争论不休。王廷富认为，本病属于急性喉科疾病，据丹波元简引 董西园《医级》中百岁老人袁云龙认为是后世锁喉风、缠喉风、蛾缠之类症证。表现为急性咽喉部痛肿，非一般咽痛疾病，四时均有，不传染。患者咽喉肿痛，水米难下，甚至呼吸不利，确属危候，非大毒之品，不可为也。(见《金匮要略指南》) 升麻鳖甲汤
仲景文中所谓“阴阳毒”，至今仍难确指其为何病。然而，重要的不是此方可治阴阳毒，而在于方中治病医理。 方中多药均能入厥阴肝经，而且“面赤斑斑”、“唾脓血”症候显属血分。故此方意在从肝经血分中升散热毒、破结凉血、行血解毒，由里达表，可为厥阴血分热毒内伏之范例。
所以，朱良春用此方以治疗阴血虚,肝风痰瘀久郁之顽固荨麻疹。
此类证候为肝风、痰瘀、毒邪久客皮毛膝理之间而发，多营虚为本,瘀热不散,风热相搏为标,因此,治疗须以养血滋阴为主,通络活血、搜泻肝风、消化痰涎为辅。
 尤在泾注：毒者，邪气蕴蓄不解之谓。阳毒非必极热，阴毒非必极寒。邪在阳者为阳毒，邪在阴者为阴毒也。而此所谓阴阳者，亦非脏腑气血之谓，但以面赤斑斑如锦纹、咽喉痛、唾脓血，其邪着而在表者谓之阳；面目青、身痛如被杖、咽喉痛、不唾脓血，其邪隐而在表之里者谓之阴耳。故皆得辛温升散之品，以发其蕴蓄不解之邪；而亦并用甘润咸寒之味，以安其邪气经扰之阴。五日邪气尚浅，发之犹易，故可治；七日邪气已深，发之则难，故不可治。其蜀椒、雄黄二物，阳毒用之者，以阳从阳，欲其速散也；阴毒去之者，恐阴邪不可劫，而阴气反受损也。(《金匮要略心典》 ） 徐忠可注：《内经》云：伤于寒，皆为热病。然邪在阳经，久而炽盛，则为毒矣。故有阳毒之病，其病乃热淫荣卫，搏结于胃，上于咽喉，总是阳热。故炽于上焦，而肝脾之阴不交，面者，阳明之气所注，故火热盛，而面赤斑斑如锦也；咽喉虽有阴阳之分，大火所冲，玉石无分，故咽喉剧痛也；阳经热盛，心火并之，心主血，则化而为脓，病在上焦，故唾也；阳毒病甚，虽非伤寒传经之比，然人身经脉递运五日，经水未遍，故可治；七日，则阴阳经气已周而再行，故不可治。药用升麻鳖甲汤，此热搏气血，不可直折，故以升麻合生甘草，升散热毒为主，而以雄黄解毒为臣，鳖甲、当归以理其肝阴为佐，蜀椒导其热气为使，非阳毒反起于阴经，而用鳖甲也。盖治病之法，病在阳，必兼和其阴，即兵家伐魏救赵之法耳。亦即所谓病见于阳，以阴法救之也，然非补也。（《金匮要略论注》） 陈修园注：升麻入阳明、太阳二经，升清逐秽，辟百邪，解百毒，统治温疠阴阳二病。如阳毒为病，面赤斑如锦纹；阴毒为病，面青，身如被杖，咽喉痛，毋论阴阳二毒，皆已入营矣。但升麻仅走二经气分，故必佐当归通络中之血，甘草解络中之毒，微加鳖甲守护营神，俾椒、黄猛劣之品攻毒透表，不能乱其神明；阴毒去椒、黄者，太阳主内，不能透表，恐反动疠毒也。《肘后》、《千金方》阳毒无鳖甲者，不欲其守，亦恐留恋疠毒也。（《陈修园医学全书》） 沈金鳌注：考仲景书，虽有阴毒之名，然其所叙之症，不过面目青、身痛如被杖、咽喉痛而已，并不言阴寒极甚之症。况其所治之方，亦不过升麻、甘草、鳖甲、当归而已，并不用大温大热之药。是知仲景所谓阴毒者，非阴寒之病，乃感天地恶毒异气入于阴经，故曰阴毒耳。后之论者，遂以为阴寒极盛之症，称为阴毒，乃引仲景所叙“面目青”数语并而言之，却用附子散、正阳散等药以治。窃谓阴寒极甚之症，固亦可名为阴毒，然非仲景所以立名之本意。观后人所叙阴毒，与仲景所叙阴毒，自是两般，岂可混论？后人所叙阴毒，亦不过内伤冷物，或不正暴寒所中，或过服寒凉药所变，或内外俱伤于寒而成耳，非中天地之恶毒异气也。（《伤寒论纲目 刘方柏认为升麻鳖甲汤可用于治疗一些顽固性皮肤病，如不明原因的瘀斑、顽固性日光性皮炎等，疗效颇佳，尤在治口眼生殖器综合征时，疗效堪称神奇，即中医之狐惑病。本证病情迁延反复，患部溃破糜烂，乃湿热蕴结，郁久成毒所致。而升麻鳖甲汤所针对的病名即“毒”，症状亦以“咽喉痛，唾脓血”之毒蚀为主要表现，为疗毒专方。方中升麻功擅解毒，雄黄《本草纲目》谓其能“杀邪气百毒”，鳖甲《神农本草经》谓其“可主阴蚀恶肉”，于理于方于药均是一首攻毒之方。并移用于治狐惑病，屡投屡效，是一首治疗狐惑病的高效方.（《刘方柏临证百方大解密》） 钟相根认为升麻鳖甲汤主要用于皮肤科疾病的治疗，针对的是热毒血瘀，由于热甚伤阴，热急动血，血瘀亦会导致出血，毒邪对人体的损伤亦很重，所以临床上升麻鳖甲汤所治的病证多属重病、难病，治疗时应对于兼证和辨证多加考虑，若兼有阴虚，可合用六味地黄丸，兼有虚热可合用升麻鳖甲汤，血热甚则加入水牛角等凉血之品，瘀血较重且久病人络则加入虫类药等搜剔之品，久病气损则加黄芪等补气之品。（钟相根著.《张仲景传世名方》.北京：中国医药科技出版社，2013：36） 王付认为升麻鳖甲汤的运用以面赤斑斑如锦纹为基本要点。以咽喉疼痛、唾脓血为审证要点。以舌质有瘀点或紫、苔薄、脉细为鉴别要点。可能有肌肉疼痛，其身痛如被毒打。可能有红斑或红色瘀点，或瘀块。病变证机：热毒郁结，血脉滞涩，阳气不行，经脉不利。雄黄既能解毒祛寒，又能走肌表而止瘙痒，更能走脏腑而化痰定惊，且因雄黄有毒，其用量当以小量为始，然后根据病情可适当加大用量。 胡希恕对此方解读 阴阳毒，这个病很少见。据书上说，我们根据它的说法，这个病的主要症状是咽喉痛，看样子像是一种急性传染病，而且这个病相当凶险，所以在五天内可治，七天就不可以治了。
这个病很少见，在中医书上对这一段都说是痧症。痧症，据我看也不太像，它主要是一个咽痛，又不是白喉，它唾脓血，当然是咽喉溃烂，溃烂他才唾脓血嘛。
面赤斑斑如锦纹，面赤，在《伤寒论》里讲的很多，这是病在外的表现，阳气浮郁在面嘛，斑斑如锦纹，还生些类似红斑如锦纹，由于这个病在外，有阳气浮郁在外之像，所以叫阳毒，不是真有一种毒叫阳毒而来中人。
它说的是这种病，阴阳毒是一种病，阳毒这个在比较外，病毒较浅，所以面色发红，斑斑如锦纹，同时咽喉痛，更唾脓血，用升麻鳖甲汤主之。
我们看这个方剂，升麻是解毒的，杀菌解毒，以它作主药；蜀椒这个药辛温，是个热药，能够使人发汗，所以这个病比较在表；当归、鳖甲，是活血化淤；雄黄，上面讲了，治痈脓，这个病唾脓血，所以它搁雄黄。
到阴毒呢，病已深了，不能发汗，所以去蜀椒，也不唾脓血，所以也去了雄黄。
看第二段，就说到了阴毒了，阴毒之为病，面目青，这里就病深了，不是面赤斑斑如锦文了。面目青，身痛如被杖，被杖者，古人有一种杖刑，是一种刑罚，用棍子打，疼的剧烈，这个病身疼，像被杖刑那么剧烈，足见这种病得的是急症，也是咽喉痛，但是不唾脓血，也是五日可治，七日不可治。
所以说这个病阴毒也好，阳毒也好，主要是急性、病情很剧烈的传染病，是主要症状咽痛。如果红头胀脸的，病偏于在表，病也浅，可以吃升麻鳖甲汤，如果面目青，身痛的厉害，说明病离开表了，比较深了，不能让它发汗了，所以把蜀椒去了，由于不唾脓血，它把雄黄也去了，这很容易明白，药与症都交代得很明白。
易巨荪对此方解读 易巨荪他是怎么说这个升麻鳖甲汤的。他在《集思医案》第44案中说:“仲师升麻鳖甲汤用当归、鳖甲，亦从厥阴着眼，厥阴肝藏血故也；仲师又有赤小豆当归散治脓已成者，亦即此意。” 那么我们就知道了，升麻鳖甲汤它实际是厥阴方。厥阴的意义实际上是禀生长之气、由阴出阳。 易巨荪在他的《集思医案》中记录下来他的一个感悟:“疫者，天地恶厉之气也。人感毒气或从口鼻入，或从皮毛入，其未入脏与腑之时，必在皮肤肌腠经络胸膈之间，亦当使之由外而出，故升麻一味为此病要药。若先用苦寒攻下之药，何异闭门驱盗。即至入脏与腑仍可用升麻鳖甲汤，随症加入各药以收效。” 他在这里提出了一个原则:疫病开始的时候不要用苦寒攻下，这样会引邪深入。 在升麻鳖甲汤中，升麻和雄黄是比较难以解读的，所以我们重点把它们拉出来重新再认识一番。那么我们看整个的方子，其实就了解:升麻、甘草、雄黄三味，为“解毒”而设；鳖甲、当归二味，引诸药入厥阴血分，以散结滞；蜀椒，温中透邪止痛。诸药合用，解散血毒，透达于表。 很多人难以理解，为什么阳毒反而要用雄黄和蜀椒，阴毒反而不用。以前我看刘渡舟先生的《伤寒临证指要》，里面记录了一个案子:说他到山东去，治疗一个伤寒的病人，按常规开方，没有什么效果，然后病人找了一个当地的老医生，用鸡冠上的血，加了一点雄黄粉，病人喝下去后，一汗而愈。这说明什么啊，说明雄黄其实是能发汗的。它的解毒，主要是让邪气从太阳而解。 阳毒的话，它的邪气是偏在表的。所以在方后有一个交待：“上六味，以水四升，煮取一升，顿服之，老小再服，取汗”，这是“阳毒”的治法。阳毒须汗，汗后，邪从太阳而解。 阴毒的话，不欲其发汗。邪气在里，那么太阳的话就离得相对较远，其邪以从阳明下行为顺（减味升麻鳖甲汤服后大便易溏）。 升麻鳖甲汤中，能发汗的，就是雄黄和蜀椒，故阳毒用之，阴毒去之。当然还有一个小的环节，对于阴毒而言，血分的损伤也是很严重的。那么要担心雄黄和蜀椒进去过后，对这个血分造成一个直接的影响。 自东垣以后，历来医家于补中益气汤的评论毁誉参半，意见集中在对升麻、柴胡二味的取舍上。
结合到升麻鳖甲汤就可以理解升麻非提升专属于升陷而用，而是防止参芪提升之时的生火之弊，非李东垣错误，而是后人理解错了！ |
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