贵州：以早筛促早诊，以健康教育促规范管理，落实糖尿病防治关口前移

本刊记者

陆慧

前言

为进一步提高基层医疗卫生人员的糖尿病防治能力，提升糖尿病管理能力和服务水平，助力健康中国建设，国家卫生健康委能力建设和继续教育中心(以下简称中心)联合北京大医公益基金会，由诺和诺德中国公益支持，发起“健康中国-糖尿病高危人群健康教育与筛查能力提升项目”，本项目旨在促使血糖异常的糖尿病高危人群及早诊断，及早治疗，预防并发症的发生。在项目的开展与执行中，各地积极参与和支持，总结了很多优秀的方法和经验，为进一步促进宣传，《中国社区医师》杂志陆续对项目开展地区进行了采访报道。

今年是贵州省第3年开展“健康中国-糖尿病高危人群健康教育与筛查能力提升项目”。据贵州省卫健委基层处处长王蕾介绍，2021年贵州省245家基层机构的441名基层医务人员参与了该项工作，共筛查了5.9万名高危人群，2022年196家基层机构的360名基层医务人员筛查了3.95万名高危人群。截止9月初，已有266家基层医疗机构的530名基层医务人员参加了今年的筛查项目，完成了3.5万人筛查，预计在10月初将筛查5万高危人群。

谈及项目带来的影响，王蕾处长表示，糖尿病的防控必须坚持医防融合、医防协作，开展糖尿病高危人群筛查项目可以很好地落实糖尿病防控关口前移，减轻糖尿病的疾病负担，提高糖尿病患者的生活质量。将防控工作从聚焦全人群转变为聚焦高危人群，不仅减少了患者进展为并发症或重症的情况，而且使糖尿病的防控工作更加有的放矢，减少了以前粗放式防控模式造成的资源浪费，节约了防控成本。可以说是用最小的成本取得最佳的防控效果。同时，在筛查的过程中基层医务人员的糖尿病防控意识及防治能力都得到了提升。因为这种精准的防控模式下，要求基层医生不仅要完成筛查工作，还要做好健康管理、糖尿病知识宣教，并且通过一系列的标准化培训及具体的实操，切实提高了基层医务人员的能力。

糖尿病的防治是慢性病管理的重点

尽管依托国家基本公共卫生服务项目2型糖尿病的管理已经开展多年，但对于基层而言相关的服务内容点多面广，想要做实做精则需要投入更多的时间和人力。贵州省贵阳市观山湖区今年有2家基层医疗卫生机构参与了筛查工作，共筛查糖尿病高危人群900人。

据该区卫健委负责人陈丽介绍，由于城市社区居民成分复杂，人员流动频繁，居民信息采集困难，加之医疗资源相对丰富，居民对基层医疗机构服务能力的信任程度相对较低，对基层医疗卫生机构开展糖尿病等慢性病综合防控工作的配合度较低，实施以基本公共卫生服务项目为基础的糖尿病防治工作需要花费更多的人力和时间。糖尿病高危人群筛查项目对早期发现糖尿病患者，提高辖区糖尿病患者管理率，预防和控制患者病情及并发症均具有重要价值。

对于基层医疗机构而言，将糖尿病患者纳入管理容易，但要管好很难，特别是面对日益升高的患病率，要想将防控关口前移，意味着在医防融合这条赛道上，基层糖尿病管理人员的应对时机要抢在糖尿病的发生发展之前。

作为项目开展的执行机构，贵州省贵阳市观山湖区金阳街道第二社卫生服务中心主任肖德卫认为，通过组织糖尿病高危人群现场筛查活动，进行糖尿病相关知识的宣教，提升了基层医疗卫生人员的糖尿病筛查服务能力，增强了健康教育和慢性病管理能力，落实了糖尿病“早发现、早诊断、早治疗”的防控措施，促进了基层糖尿病健康知识传播，提升了基层糖尿病知识知晓率。

对于如何更好地开展筛查活动以及让居民积极参与，中心参与筛查的李可医生介绍了一些经验，例如利用患者健康教育知识讲座、义诊、健康管理小组(家庭医生团队微信工作群)等方式，向辖区居民详细介绍糖尿病的基本知识，告知其糖尿病的发生、发展原因及危害、治疗、预防等，并定期开展健康宣传讲座，邀请专科医生、护理人员进行授课，并组织治疗效果良好的患者进行经验交流，分享治疗经历，同时积极开展健康宣传活动，让更多居民加入。对于筛查中确诊为糖尿病的患者，与其签订家庭医生服务协议，由家庭医生服务团队中负责的医生进行连续治疗回访。在治疗过程中还要加强对患者的宣教，加深患者对糖尿病危害性的认识，从而提高自我管理的主动性。对于没有确诊糖尿病的高危居民，由慢性病管理工作人员进行持续规范的健康教育以及追踪随访管理。3个月后让其复查，将血糖水平异常的患者纳入规范管理。

李可医生认为，对辖区内的高危人群及重点人群开展筛查工作能够早期识别出潜在的患者，及时干预，实现血糖控制达标，减少并发症的发生，降低致残率和病死率，这是守好健康大门的有力措施，对糖尿病防控工作具有重大意义。另外，将“提前干预疾病”的意识传递给患者及其家属，引起公众对糖尿病的关注，有助于提高辖区糖尿病患者的管理率，对辖区慢性病管理起到了宣传作用，也让居民更加认可基层机构。

基层医务人员为居民提供糖尿病高危人群筛查服务

44岁的何先生是辖区内的一名高血压患者，最近在中心慢病科门诊监测血压，筛查团队中的医生了解到他近期体重下降、口干，建议他进行此项目的筛查，何先生同意后，医务人员为他进行了随机血糖监测，发现随机/餐后 2 h血糖达到14.5 mmol/L，经过沟通后建议他第2天9：00以前去中心进行OGTT及糖化血红蛋白检查，根据检查化验结果及临床症状，何先生最终确诊为“2型糖尿病”，并被纳入中心慢性病管理。

何先生对筛查项目相关人员表达了感谢，认为该项目让更多的潜在患者得到及时诊断，了解到糖尿病患者可能没明显症状，出现症状可能病情较重。在社区就能筛查糖尿病，而且确诊后就得到医生细致、热心、规范的管理，不用再去大医院就诊，这让他更加信任和依赖社区医生。

不仅在城市社区，在农村乡镇筛查项目同样得到了当地机构和老百姓的认可。贵州省六盘水市盘州市卫健部门负责人陈家海介绍，当前全市管理糖尿病患者22 196人，规范管理21 434人，规范管理率达到96.57%，空腹血糖控制满意率70.57%。随访发现血糖控制不满意的主要原因是患者服药、饮食控制依从性差，这种情况在农村地区更加明显。而更深层次的问题则是居民对糖尿病相关知识认知不足，尤其是无症状患者自认为身体无不适感，不需要服药；高危人群自觉身体无恙，饮食上不进行控制，更不了解自己的血糖控制情况。开展筛查项目是针对这一情况进行了精准的防控和健康教育普及。今年该项目在盘州市的5个乡镇卫生院开展，共筛查高危人群1 400人，促进了当地的糖尿病防控工作，使糖尿病的管理更加完善、精准、深入。

盘州市柏果镇卫生院辖区管理的居民以农村人口为主，居民健康意识有待提高，特别是＞60岁的人群，对糖尿病防治健康教育知识掌握困难、依从性差，大部分糖尿病患者遵医行为差，服药依从性差，导致血糖控制不稳定。

柏果镇卫生院院长解光礼认为，糖尿病高危人群筛查项目的开展对于糖尿病管理及机构服务能力方面的影响是综合性的，项目参与人员通过项目培训及实施，对糖尿病高危人群的健康教育与筛查能力得到了提升；为村级筛查、诊断及治疗提供经验分享，提高了村级糖尿病高危人群筛查与管理能力，更提高了村民对于糖尿病前期预防、及早干预的积极性。

由于文化水平较低，很多农村老百姓对于糖尿病的危害认识不足，无论是筛查还是管理都存在不积极、不主动、不配合的情况，遵医行为、服药依从性较差， 作为一线参与筛查的医务人员，金鑫医生介绍了一些促进村民积极参与筛查的经验。利用信息系统，对老年人体检数据及糖尿病高危人群筛查管理数据进行筛选，确定符合筛查条件的对象，反馈给村委会及村医，积极宣传发动，利用赶集日方便高危人群到就近卫生院进行复查。填写复诊直通卡，持复诊直通卡到医院复查空腹静脉血糖，对确诊2型糖尿病的患者纳入健康管理，排除诊断的纳入糖尿病高危人群管理。

金鑫医生表示，通过高危筛查提升了糖尿病高危人群、患者及家属对糖尿病防治的认知，一些高危人群对该项目给予了高度评价，认为参与此项活动，对自己的健康有益，能及时发现糖尿病。了解到糖尿病可防、可控、可治，为了身体健康，对生活方式的干预更加重视，用药依从性升高。

与其他慢性病相同，糖尿病的防治是一个系统工程，需要长期、持续推进，糖尿病高危人群筛查项目则是一个有力的抓手，对于未来如何更加积极地推进此项工作，王蕾处长认为要从医疗机构履行疾病预防控制责任出发，从提高服务能力、优化服务模式、督促责任落实等方面进行思考破题，促进医防协同提质增效， 鼓励县级及以上医疗机构的专科医生参与到基层糖尿病的全程管理过程中，完善基层慢性病管理的流程和各项协同机制等，加强糖尿病前期和后期、防控和管理的衔接工作，以更加扎实、深入地推进糖尿病的防控工作。