无忧山论医集之六：温病与伤寒（圆光）

​不少经方中医学人会有一种感觉，仲景师在《伤寒论》（宋本）中虽然也提及温病，但是并未着重温病的治疗，而主要论述的是伤寒及传经的治法。虽然其中亦有温热病方药，但不成体系，村长说过在《伤寒论》诸多版本中只有《桂林古本伤寒论》才有系统的“温热燥暑”病的系统辨证，可以说“桂林古本”是把温病与伤寒有机地统一起来。不管是治温热病还是伤寒病，我们都使用经方的辨证体系。

在前面第二集中，我们比较了本次新冠肺炎和2003年的SARS的不同之处，从而引出了对温病与伤寒不同病机病理的分析。我们说，这次的新冠肺炎是发于伏邪，就是患者当天中了病邪不会当即发病，会潜伏起来，病邪伺机再从里边往外发。伤寒是不潜伏的，感染之后，马上发病。比如发热恶寒、流鼻涕、鼻塞、说话声音变，皆是为寒气所伤的表现，属伤寒。温病是从内往外发的，属体内郁热。简而言之，伤寒是外感即时性的，温病是内发非既时性的。温病都是伏气所发的，中医说得很明白。它有可能是病毒引起，也有可能是一时被寒气所伤，但是只要当时不发病，过了潜伏期才发病，这都称为伏邪，这类病一发病就是温热病。

我们举个简单例子来帮助大家更好地理解伤寒和温病的区别。

什么是伤寒：就是你上午出去吹风了，你中午就会头疼，就会感冒，就会流鼻涕，快得很。又比如你出去不小心淋了雨，你回来就打喷嚏，就开始发烧感冒。这是被外界的寒邪伤了，这是伤寒。它发病很快，一般不会超过一天，马上都会怕冷，然后打哆嗦，就会有一种“恶寒”的感觉。

什么是温病：温病发于伏邪，这是它和伤寒本质区别。伏邪是当天感染了这个邪气，当天不会发作。像是冬天人着凉了，因为冬天阳气都是潜伏的，人体不发病，到了春天随意阳气生发而发出来，这是温病的一种。还有，比如病毒会有一个潜伏期，比如艾滋病潜伏几年。潜伏期间病毒不断地复制自我，复制多了以后，被身体免疫系统探测到了，人体才会启动自保机制，想办法把这个病邪往外排。它是由内往外发的，不是感于外界的寒邪而即发，所以不会像伤寒那样出现毛孔闭塞的问题。身体要把这种伏邪从内往外发出去，如果通过汗解不了，一般人体就会通过拉稀来排出。这次新冠肺炎患者拉稀得很多，就是人体想通过肠胃这个“里”的通道把病邪排出体外。但是往往它排不干净，因为那些贼寇太多了，它从三焦网膜跑到肠胃里面，它得需要个过程，就是他泻不及。而人体免疫系统启动以后，就会在邪气聚集的地方和病邪发生交战，于是就造成了一种淤堵之势。这次新冠的大部分患者肺部呼吸不畅，胸闷就是这个淤堵造成的。这时我们就需要一种特别有力的药，可以推陈出新，把里边那些邪气给推出去。这个最好的药就是柴胡，就是柴胡汤，它一下儿就给推出去了。

现在整个中医界，对于什么是伤寒，什么是温病，概念模糊不清，人到现在恐怕都没分清楚背后的机理。他们的思维往往局限在：比如这次新冠看见肺咳嗽就以为是肺病。其实不是，人有时候之所以咳是因为你体内郁热太重了。肺是个很娇嫩的一个脏器，他受了寒也咳，受了热也会咳，这时其实是其它脏腑的病导致的肺咳。不思考分析病证背后的原因，头疼医头，脚疼医脚。胃疼就治胃，肺咳嗽就治肺，这便是当下中医最大的问题所在。真正的中医需要整体辨证，首先要分辨清楚是伤寒还是温病？辨寒热和阴阳，是最根本的大方向问题。然后你再探明虚实，最后看是否还有兼燥或者兼湿等兼证。它是一个整体辨证法，你需要系统地去辨证。

我上课的时候，用《桂林古本伤寒论》来讲经方，我会把这套理法系统地给大家讲得清清楚楚，一点儿都不带含糊。你该用哪一味药，也会对这味药用得明明白白，多余一味药你都不会用，就是要做到这么精准。中医没有似是而非的东西，不能说这味药，我是用啊还是不用呢，含糊不清。组方中间的一些理法，如果你搞清楚了，你就不会稀里糊涂，似是而非。病人来看病，我看着能治好，我就明白跟他说，一定会好。不光是说能治好，怎么好的我都会给他说清楚，是出了汗会好，还是拉了屎会好，又或者是要吃几付能好，都应该是有把握的。如果我一看你这病我治不好，我就会跟你说，你这个病很难治，我治不好。所以说，中医治病不能模棱两可。现在中医为什么那么没落？基本都是后人发明的那些杂乱无章的方子给搞的，导致理法混乱，眉毛胡子一把抓。所以说是谁在毁中医啊？是那些自作聪明的人，以为自己发明了很多高明方子，恰恰是这些人害了中医！民众是毁不了中医的，毁中医的恰恰是中医人自己阿。

我现在觉得中医的理法其实很简单，后世却把中医搞得越来越复杂，方子太多了，直到现在是乱七八糟，甚至被看成了如镜花水月般高不可攀或者干脆被认为是一种玄学。其实中医再复杂的道理，都可以用生活中最寻常之事物来取象比类，用大家耳熟能详的事来打比喻，让人一听就明白。传授讲课这件事儿，你自己能明白，只是你自己明白；如果你想让别人明白，你就得找一个方便法门来授业解惑。正如佛祖释迦牟尼，他觉悟以后，纵然已然了知一切，但是他要对着众生传法，他便常通过各种比喻来因地制宜地传授给众人。我这么多年因为看了太多佛经，看着释迦摩尼佛给别人讲法的方式，也就是用打比喻的方式。这段时间在群里，村长本人也是通过举一些自然界或者身边生活化的例子来讲授中医，大家听了发现原来中医的原理根本不复杂呀。真实呢，它本来也就是这样简单的。大道至简，大自然是最好的老师！

言归正传，我们先把温病和伤寒的概念搞清楚了，这点非常重要。太阳伤寒是外伤于寒，它属于太阳病的范畴，就是当天感当天冒。“若已发热，若未发热，必恶寒”，这是伤寒的概念，它必是恶寒的，就是着于外界的寒邪，从外侵表再往里走的，也可以传经。温病是发于伏邪，不是说当天感的当天发，是要潜伏一段时间，它是发于伏邪。病邪有潜伏期，首先感染的是人体的三焦网膜系统，三焦粘膜系统是人体的一道天然的屏障，所以说，温病刚开始一发就极大可能是少阳病，它不属于伤寒的范畴，它是两个理法的东西，要搞清楚。

温病和伤寒的治法

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先说说太阳病恶寒与少阳温病恶寒的区别。

温病和伤寒的患者可能都会有恶寒（怕冷）的感觉。《伤寒论》里说“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒”。所以恶寒是太阳伤寒的典型症状。温病初期的“恶寒”和太阳病的那种“恶寒”是两个概念。少阳病那一种“恶寒”是因为身体能量都到三焦去“支援”战斗了，临时出现的手脚冷和微恶寒的感觉，而不是真正的伤寒那么重度“恶寒”，真正的伤寒盖着被子都觉得冷，大家是不是都体会过？所以当你辨有少阳证，恶寒不重可以不用管。太阳伤寒“恶寒”是主动型的，就是不管你穿多少衣服盖多厚的被子都会感觉冷。

温病有春温、秋温和冬温，夏天的热病不叫夏温，而叫做暑病，暑就是比温要更热。这些都属于温热病，然后还需要辨证是否有兼湿兼燥等。前几集村长用大量的篇幅分析了温病治从少阳的机理，根据兼证在小柴胡汤的基础上加减化裁即可。目前新冠肺炎的诊治中，我们看了那么多人的证都是属于少阳病兼燥症比较多，真正见湿证的人很少。他们见拉稀，就以为是湿，其实不是的。见湿证真的要去利小便止利的那种很少。这次疫情到目前为止，只治过一例，是患者本身湿气比较重，用了柴胡汤加苍术茯苓的理法去湿，多数90%都是温病兼燥证。在辨证的时候，大家注意到一个细节没有？其它的药都可以变化，但是这个柴胡雷打不动，一直是40克。这就是君王的地位，一个国家的的君王要是动了，这个国家就不稳了。

吴鞠通说温病刚开始有恶寒的感觉的时候还要用桂枝汤。温病能用桂枝汤吗？他根本就不明白，温病一开始就是少阳病，怎么能用桂枝汤呢？就算是恶寒，也不能用桂枝汤，桂枝汤治疗的不是恶寒的范畴，是恶风，一个主动一个被动，体感上也不一样，解表和解肌不是一个概念。柴胡证也有恶寒，它是往来寒热么，刚开始他也会恶寒的。我们刚开始治少阳温病的时候，恶寒都不用管，治疗少阳病，直接去治他这个三焦。在对治三焦过程中，他可能通过发汗或下利就把病给解了。所以说吴鞠通根本没有明白温病的实质。现在中医面临着很尴尬的境地，是伤寒派没有吃透伤寒的理法，温病派也没有吃透温病的理法。吴又可发明了一个达源饮，他都论述了病不在表，发汗徒劳无功，不在里，下之则伤胃气，这个病在三焦膜原，都说在三焦了，他又把柴胡给去掉，搞了个达源饮，掩耳盗铃啊。后人还认为他的理法很对，奉为圭臬。

再说回伤寒。伤寒是寒邪闭表，所以要通过解表的方式，把寒邪驱出体外，得汗而解。大家知道麻黄汤是太阳伤寒的主方、正方，可以发汗解表，小青龙汤和大青龙汤也都是麻黄汤的理法，只是有其它兼证。而在具体治疗中，到目前为止麻黄汤村长对外一次都没用过，单用麻黄汤的几率很小。能用麻黄汤我一般用葛根汤加杏仁，里面已经包含了麻黄汤。因为麻黄汤发汗，发汗之后，津液没办法立刻补充，如果发汗过了人会很难受，我用葛根加杏仁汤代替麻黄汤。这样用的好处是，既可以健脾又可以补津液，把桂枝汤和麻黄汤理法合在一起了，既发了汗又不伤津液。一般喝一次汗出不来，需要再喝一次，这样汗出来了人还不会感觉到津液亏损浑身发燥。对于这个理法的感悟，来自给我妈妈治疗伤寒发烧的经验。之前曾经给她用麻黄汤发汗过了，人就虚掉了。后来我就琢磨用葛根汤加杏仁的方式来发汗更稳妥，这是考虑到现代人的脾胃不太好，发完汗后，脾胃运化津液的能力跟不上，无法和古人的脾胃相比。

我们都有这样的经历：感冒后，如果发汗会浑身酸痛，这就是发汗后脾胃弱了，导致津液不能及时供给。尤其那些平时脾胃就不好的人，经常会感到浑身酸疼，所以我现在一次都没用过麻黄汤，都是葛根加石膏汤或者葛根加杏仁汤。杏仁宣肺，肺主皮毛。如果是高烧，没有里热证和少阳证的时候，可以用葛根汤加杏仁加石膏，基本一副药就退烧。明白理法后，方子是可以应用自如的。经方的应用，时刻都要考虑到脾胃，如果脾胃不运化，你给患者吃什么都没有用的。所以，治病绝对是一个需要细致入微的活儿，一旦入了中道之法，参悟了后天之本，很多问题都迎刃而解，问题轻重缓急一目了然。现在人的脾胃肯定不如古人，很多小孩子生病都是因为脾胃的问题。我开出的方子中，建中汤类是频率最高的。脾胃一旦有问题，各种慢性病都出来了。我们后面会专门用一集来讲讲建中的重要性。

那你明白了伤寒和温病的区别，一个是伤于寒邪，要用麻黄桂枝等温热药来发汗解肌，一个是温病，要用清宣和养阴的药来透热补津液。那么你还会不会得了温病去艾灸？你还会不会得了温病用麻黄汤？温病本来就是热灼津液，本来就阴虚了，你去发汗，你去艾灸，那无异于火上浇油啊！那样津液就更虚了，烧会更高。就这么一点儿小常识，如果能把这个常识给民众普及下去，都不至于像现在这个样子，这些道理是不是很简单？可怜中医现在连这个常识都没有普及啊，真可谓任重而道远！

说说太少两感和霍乱

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前面说了瘟疫是温病，和伤寒不同。但不排除得了瘟疫，自己又感了伤寒。

意思就是说，爆发温病的时候，出去又吹了风受了凉，这就危险了！能治，但是这时容易发生霍乱，突发性的上吐下泻，根本就措手不及，来不及治！霍乱也属于瘟疫的一种，它来势汹汹，会造成体内突然气机大乱，往往还来不及用药，人就没了。只要来得及的话，虽然来势凶猛，两个方子就能救：

经方里一种是“寒多，不用水者，用理中丸或附子理中丸”；

第二种是“热多口渴者，用五苓散”，治这种口渴，小便不利，重新分消水道，来调整气机。

但是有这两个方子往往也不免于死，因为病情发展太迅速，救不过来。

所以才有一说“凡伤于寒，则为病热，热虽甚，不死。若两感于寒而病者，必死。”原因在于，太阳病发热的热量是来自少阴君火启动，所以脉浮数。那这个时候要是少阴也有病，谁来提供能量御敌呢？好比一个国家，边关的驻兵来自国家防御系统的强大，那要是这个国家的国库都空虚了，哪有能量抵御外敌呢？这叫“内忧外患”，不免与死。想想大清朝，就是这个例子，国家内部腐败无能，加上八国联军入侵，如何能御敌制胜？身体的热都得启动少阴少阳的火，膀胱经的热来自少阴，肾与膀胱相表里；另一部分热来自小肠，而小肠的热来自心，心肾都属于少阴经。这就好比，平时地方的力量都会归集到中央政府，好像老百姓苛税，地方上贡都会充盈国库；战时要靠中央的集中调拨，也就是御敌时少阳相火的能量是来源于少阴君火。你以为太阳病就只和膀胱经有关，是靠膀胱（经）自己的能量解除的么？膀胱（经）要是自己能解，为什么还脉数，要启动少阴君火？刚才说君王的供奉是来自地方的上供，在身体就是指脾胃运化源源不断地提供能量。这就是为什么桂枝汤喝了，还需喝粥来补上能量，就是要靠脾胃运化来补充能量和津液。三阴并病虽然凶险，依然可以治，就是难度大，到这个程度了谁都没有把握。只能看病的情势，三阴病那么多死证就是因为病渐入里，病入膏肓的缘故。

心为君主，对于一个国家来说其重要性不言而喻，但当一个国家常时的休养生息和养精蓄锐出现问题时，那么战时恐怕再贤明的君主也打不了胜仗。那身体平时养精蓄锐靠的正是脾胃的运化功能。我们知道，中医的“中”常常指的就是“后天之本”脾胃。下一集，我们就来说说“建中”的重要性。