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治董友之母，年将七旬，病已八日，脉亦软缓而迟滞,发热日晡益甚，舌苔黄厚，大便不行，畏寒呃逆。阅诸方咸以老年正气虚，用丁香柿蒂散与补阴之剂。夫脉来迟滞畏寒，阳邪入里也。舌苔黄厚，日晡热甚，阳明实也。此乃表邪未解，而陷里之热急，致气机逆塞，而发呃，法当下之，毋以高年为虑也。与小承气汤，服后大便转屎气，兼有心烦不安之象，与一剂，临睡下黑屎数枚，二更战慄壮热，四更大汗，天明又便黑屎，然后呃止神清而睡，此实呃之证也，宜审之。(《张意田医案》) 【辨析】本案为阳明里实之热呃证，但由于患者年将七旬，医者拘泥于年老多虚，畏忌承气大黄，将实证误为虚证。患者脉来软缓迟滞，畏寒呃逆，更使医者迷惑，将阳明里实之胃火呃逆误为胃寒呃逆，此寒热虚实皆误。丁香柿蒂汤益气温中、祛寒降逆，用于久病体虚，胃中虚寒之呃逆，其证可见呃声低沉、得热则减、得寒则甚、口不渴、舌淡苔白。此病八日，不为久病，且见发热日晡益甚，大便不行，舌苔黄厚等阳明里实热症，病属表邪陷里，燥热内盛，气不顺行，上逆动膈而成。 《景岳全书·呃逆》中云:“皆其胃中有火，所以上冲为呃”，即指此类热呃而言。脉软缓迟滞，并非寒证，而为阳邪入里。迟滞之脉是因邪阻经络，气血往来艰涩所致，张仲景在《伤寒论》中亦有“阳明病，脉迟……大承气汤主之”的论述。可见，细读《伤寒论》，精通脉理的重要。“久病多虚”、“老病多虚”，是有道理的，但并非凡年老之病均属虚证。临床重要的是详审病机，有承气大黄证，虽年迈也应放胆用之。“有是证则用是药”、“有病则病当之”，此之谓也。 |
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