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导读：中医对耳鸣的认识，多从脏腑、经络角度作解。“耳”属孔窍，为轻清之府，外邪骚扰则不宁，受热则鸣不止，故后世医家将耳鸣细分为风热上扰、肝火上炎、痰火郁结等证型，一般认为耳鸣多属热证，治则多用清热之法，或养阴潜阳。经方家认为，少阳病为半表半里之阳证，其提纲为“少阳之为病，口苦、咽干、目眩”，因半表半里之邪无路可出，易郁久化热，故半表半里之证多伴有热象，火性炎上，热上扰清窍，可出现清窍之症，如口苦、咽干、目眩。口、咽、目皆为人体上部孔窍之症，耳亦为孔窍，因此从经方医学体系来看，耳鸣多属半表半里证，多从少阳治，然而，依据症状反应，又不拘泥少阳，下面以实例阐述，以飨同道。 风引汤方证： 风引汤原方为桂枝甘草龙骨牡蛎汤加大黄、干姜、生石膏、紫石英、寒水石、滑石、赤石脂、白石脂，我们常用风引汤原方，依据病情加减，基本为表虚不解，里热不除。大黄在这里起活血的作用，用干姜治下虚寒，桂枝甘草龙骨牡蛎汤是太阳阳明合病，风引汤是太阳阳明太阴合病，病的时间更长了，不但有里热，还有下寒，病情比较复杂，故多由石类。 《马王堆医书》中五十二病中有风引汤，用于治疗破伤风、脑病等引起的痉挛、瘛疭。汉墓马王堆记载，伤痉就是破伤风，还有狗咬是狂犬病，破伤风也好，狂犬病也好，没有好办法，但是据《马王堆医书》记载的能治，有一定的办法，这个方子在当时可能应用还是比较多的。方中大黄和干姜一起用，起胃动力的作用，有温下的作用，大便干，必须用大黄，有干姜，为温下。大黄和干姜在一起温下的作用，邪从下走了，就治疗耳鸣。 例1：冯世纶先生医案： 杜某某，男，40岁，2023年3月18日初诊。 右耳鸣6年加重1月，腰疼，记忆力下降，新冠后咳嗽，现在偶尔咳，汗出多，盗汗，口中和，身热，喜凉饮，纳可，大便粘日2-3行。苔白腻舌暗，脉细弦。 处方：桂枝24g，炙甘草6g，生龙牡各15g，姜半夏30g，生石膏45g，炮姜10g，大黄5g，紫石英12g，苍术15g，茯苓12g，七剂，水煎服。 2023年3月25日复诊： 服药后左颈红热，耳鸣减，盗汗少，身热轻，咳已，汗出不多，大便日1-2行，腰疼已，口臭，喜凉饮已。苔白，脉细弦。 处方：上方加生苡仁30g，七剂。 按：风引汤原方加减，水气上冲重重用桂枝、茯苓、白术降冲逆；热重者，用生石膏，紫石英、白石英、寒水石清热、重镇、降逆；寒重者，用干姜、赤石脂、白石脂温中祛寒；湿热重者，大黄，生苡仁清热祛湿；大黄少量可去瘀。 苓桂术甘汤方证： 《伤寒论》中没有说明苓桂术甘汤证有耳鸣，但说“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”《金匮要略》中说“ 心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”临床中确实有表不解，水气上冲引起耳鸣者，特别是高血压患者常见。 病例2: 李某，男，43岁。2019年6月17来诊。 高血压病史，近一周耳鸣如蝉来诊，头晕，心下不适，大便微溏，夜尿2次，余（—），苔白腻，脉沉细。 处方：桂枝18g，茯苓15g，生白术15g，炙甘草6g，七剂，水煎服。 6月22日二诊： 耳鸣大减，血压降至正常，二便正常，苔白，脉沉。 上方加丹皮10g，桃仁10g，七剂，水煎服。 按：此患者非常明显属于苓桂术甘汤证，用苓桂术甘汤耳鸣好转，血压亦随之降到正常。若有血瘀证可合桂枝茯苓丸。 泻心汤方证： 泻心汤方证在《金匮要略》中是治疗心气不定，吐血衄血者，但是，在临床中对于心悸烦，精神不安，失眠惊悸，癫痫亦有机会，特别是高血压出现耳鸣者较多。 例3：陈某某，男，53岁。2019年4月6日初诊。 发现高血压10余年，常耳鸣，头痛，失眠，鼻衄，大便硬，烦躁，腹胀。并且先有大便硬，而后有耳鸣等一系列症状出现，舌红，苔黄，脉弦细数。 处方：大黄10g，黄连6g，黄芩12g，生石膏45g，生地炭10g，血余炭10g，五剂，水煎服。 4月11日复诊：服三剂大便畅，五剂耳鸣已，血压下降，鼻衄少。服大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏生地炭栀子一月，带亲属诊病时告知血压也正常，耳鸣未复发。 按：阳明实热证之耳鸣见上证者多，并常有高血压病史者，用泻心汤多验；鼻衄者加生地炭、血余炭效良；后续服大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏栀子多不复发。 小柴胡汤方证： 小柴胡汤是太阳证转少阳证常用方，也有起病就是小柴胡汤证者，常见寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食四大证，而有以耳鸣、眼涩、鼻干、口苦等孔窍多见。 例3：黄某某，男，54岁，2019年3月17日初诊。 耳鸣，眼痛三天，今日口苦，鼻干，腹胀，纳差，烦躁，手足热，大便两天未排，小便黄，苔白至舌尖，脉弦数。 处方:柴胡24g，黄芩12g，党参15g，姜半夏30g，炙甘草10g，大黄3g，栀子6g，生姜3大片，大枣（擘）5枚，五剂，水煎服。 结果：服三剂病减大半，五剂愈，后带来很多患者治病。 按：孔窍不在里也不再表，为半表半里，其功能失常多为柴胡证。大黄用2—3克对舌苔上至舌尖的少阳证疗效极佳，这可能是对大黄的气化作用和推陈出新作用的理解，与同道商榷。 柴胡加龙骨牡蛎汤证： 柴胡加龙骨牡蛎汤证属太阳阳明少阳太阴合病病，恶风寒、烘热汗出、头痛，此为太阳表证；耳鸣之辨，或为少阳郁热，或为水气上冲，结合纳差，牙痛，心烦，口干口苦，此为半表半里的阳证，即少阳病之小柴胡汤证；结合乏力、腿凉、心慌可辨为太阳太阴、外邪里饮之苓桂术甘汤证；失眠、焦虑、抑郁、烘热汗出，此为太阳阳明合病之桂枝甘草龙骨牡蛎汤证；故辨方证为柴胡加龙骨牡蛎汤加减。 例4：栾某某，女，57岁，2021年9月7日初诊。 患者失眠1月余。西医诊断为“重度抑郁症”，一直服用佐匹克隆等安眠药，每晚仅能睡2小时左右，夜间易惊醒，烘热汗出。其人精神不振，易紧张，恶风寒，左侧偏头痛，心烦，口干口苦，心悸，耳鸣，乏力，下肢发凉，纳差，大便干，小便可，舌淡红，苔白根腻，脉弦。 处方：柴胡24g，黄芩12g，姜半夏30g，党参10g，炙甘草6g，生龙牡各30，桂枝10g，茯苓15g，天花粉10g，磁石10g，远志10g，石菖蒲10g，生姜3片，大枣4枚。7剂，水煎,服。并嘱停服安眠药。 9月14日二诊： 服上方每晚能睡5～6 小时，耳鸣减，足凉、口苦已，余症减轻。随证加减继服14剂，诸症已不明显。 按：柴胡加龙骨牡蛎证宜记住4个要点：①少阳半表半里之孔窍症状，如口苦、咽干、目眩、耳鸣、恶心、胸闷、胁胀、精神情志疾患等；②同时兼阳明之热，如汗多、盗汗、口干、便干等；③兼太阳之表，如头痛、身痛、汗出、恶寒等；④亦伴太阴里虚或里饮之症，如胃胀、纳差、嗳气、恶心、心悸、苔腻等。 临床随证加天花粉清热止渴，针对阳明热；加远志、石菖蒲安神定志解郁，有定志丸意。因铅丹有毒，多用磁石或生铁落代替。 苓桂术甘汤合肾著汤证： 苓桂术甘汤证对于耳鸣证很多见，若合病下焦虚寒者宜用肾著汤。 例5：姜某某，女，45岁，2023年6月9日就诊。 耳鸣月余，口中和，时心悸，腹胀，平日饮食凉物则胃脘不适，时腹泻，头晕，无汗出，舌淡苔薄白，脉细。 处方:桂枝20g，茯苓15g，苍术12g，炙甘草6g，干姜15g，清半夏15g，陈皮30g，七剂，水煎服。 结果：服药七剂后耳鸣大减，继服，注意饮食。 按：该案水饮内停证，水饮上犯清窍致使耳鸣，又有下寒致腹胀腹泻，辨方证为苓桂术甘合肾著汤加半夏陈皮汤方证。太阴病水饮内停之证，临床并不少见，《伤寒论》中“起则头眩，振振欲辟地”的描述，就是水饮上冲的表现。苓桂术甘汤有“降气冲，逐水饮”之攻，有腹胀，腹泻，在此基础上合肾著汤加半夏、陈皮和胃降逆，陈皮有健胃作用，治疗方证对应，故效如桴鼓。 柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散证: 柴胡桂枝干姜汤证为上热下寒证，表现为头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，往来寒热，心烦，口渴，小便不利，脉微细，临床中亦常见耳鸣，多为上热明显，兼血虚水盛。 例6：林某某，女，58岁，北京人。2023年3月18日初诊。 新冠后耳鸣，味觉失灵，失眠，口干口苦，乏力，手足凉，时冷时热，大便偏硬，2-3天一次，夜尿3—4次，苔白，脉沉弦细。 处方:柴胡20g，黄芩12g，桂枝12g，天花粉12g，干姜10g，生龙牡各30g，当归12g，白芍12g，川芎10g，茯苓30g，泽泻20g，生白术30g，炙甘草10g，七剂，水煎服。 3月25日二诊：耳鸣减轻，口中和，醒后能入睡，大便畅，夜尿1—2次，苔白，脉细。继续服上方七剂。 4月6日来诊，上述症状已，又出现嗳气，腹胀，给予半夏茯苓饮治疗。 按：柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散治疗慢性疾病属上热下寒，或但寒不热，或微有热者多验，临床常见半表半里寒证而有四肢厥冷、口干口苦、大便硬或溏者，然耳鸣而见上述诸证者不可不知。 总结： 冯世纶教授强调：经方辨证治病，主要依据“症状反应”，对于耳鸣治疗，当遵循先辨六经，再辨方证的原则。使方证相应，方可收到良效。 总之，经方诊治耳鸣，辨证不出六经。临床治疗当遵先辨六经，再辨方证的原则，详细审明六经归属，辨明表里寒热虚实，治疗方不犯原则性错误。 耳鸣多见邪气上扰清窍，其中属半表半里热者居多，依据症状反应，六经皆可出现，可据证选用风引汤、泻心汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝汤合当归芍药散、苓桂术甘汤、苓桂术甘汤合肾著汤、真武汤、茯苓饮等，可获满意疗效。 |
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