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看到病人发热就马上用消炎痛栓，看到病人心跳快就只会用控制心率的药物，看到COPD病人气急就马上用糖皮质激素，看到术后病人少尿就用利尿剂，看到D二聚体升高就用低分子肝素，每天我们临床工作上演无数这样的事情。 这种思维模式我称之为直线思维，也就是将问题简化成看到A就一定是B导致的，或者说用老百姓通俗的话说--头痛医头、脚痛医脚。 只要患者发热就立即用退热药，甚至还用激素，但却忘记这样不分病人情况地退热可能干扰热型，影响我们诊断思路；也忽略了用退热药可能带来的风险和危害，例如有些患者用了退热药有可能引起大量出汗导致血压下降，有些老年人或者有糖尿病、高血压或肾病的患者，有可能会引发急性肾功能不全。对于有过消化性溃疡又接受抗凝药治疗的老年患者，频繁使用非甾体消炎药还有可能引发上消化道出血。 例1 ，一个80多岁的高龄患者，长期使用胃管，因为出现吸入性肺炎，反复发热，值班医生就反复给消炎痛栓退热，甚至有一天给了两次。但是这个患者因为冠心病长期使用抗血小板药，又因为长期卧床在使用抗凝药，结果就在连续使用2次消炎痛栓之后，患者出现了消化道出血。 只要患者有干罗音，就用激素；或者只要是慢性阻塞性肺病的病人氧饱和度下降，就着急用激素，也是这样的直线思维。我在《不要产生激素依赖症》中第二案例，患者肺部的干罗音其实是颈部传导而来的，是喉部狭窄所导致的，应用激素不能解决病人的问题。 例2，一个COPD患者因为胸闷气短1周入院，既往没有诊断治疗过，在外院急诊不吸氧状态下氧饱和度只有82%，当地医生说患者是间质性肺病，有生命危险，要进行气管插管。家属于是转我院治疗，我仔细观察患者，并没有出现呼吸频率明显增快以及使用辅助呼吸肌的表现，在鼻导管吸氧下，氧饱和度就能回升到98%，肺部CT显示是严重的肺气肿肺大泡，我给予患者吸入支气管舒张剂和吸入糖皮质激素，以及吸氧后，患者症状得到改善。 同样，对于肺栓塞的认识，我们不少医生还停留在D二聚体只要一增高，不管三七二十一，先用上低分子肝素，但是却对低分子肝素的药物代谢不了解而患下大错。 例3，一位右肾癌行右肾全切术后患者，术中发现下腔静脉癌栓，予以下肢静脉离断取栓术，术后预防肺栓塞的发生，给予低分子肝素皮下注射，一天两次。结果出现低血压休克，再次手术发现在肝脏后方有2L的渗血。原来患者术前已有肾功能不全，而低分子肝素是要经过肾脏排泄的，当肾功能不全时其血药浓度会明显增高，引起切口的持续渗血。 例4，一位刚生完孩子的产妇，因为D二聚体轻度增高，伴有胸背部隐痛，怀疑肺栓塞，给予低分子肝素，但结果患者是主动脉夹层，结果由于病情恶化，抢救无效而死亡。 对于生命现象的复杂性，我们一定要保有高度的警惕，一定要多问几个为什么，例如，我们用某个药，依据在哪里？能不能给患者带来获益？有没有可能存在风险？是什么的风险？如何预防和避免？如何监测或观察用药的不良反应？有没有联合用药带来的药物相互作用的风险？等等 看到患者心跳快，要尽可能找出藏在背后的诱因，是发热引起的？还是缺氧引起的？是补液过多还是补液不足？亦或是某些药物引起的？ 对于患者少尿，除了分析有没有休克、补液不足、或者发热导致出汗多相对尿量少以外，千万不要忘记检查一下膀胱，有可能是患者排尿困难甚至是把导尿管关闭所导致的。千万不要一说少尿，就只是开出利尿剂。 克服直线思维，需要我们对于医学基础知识--包括病理生理学、生理生化、药理学、诊断学熟悉和掌握，继而进一步打通临床思维的任督二脉。 |
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