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演讲者：刘湘源 赵绵松 整理：李欣艺 修订：刘湘源
难治性抗磷脂抗体综合征致复发性流产的治疗进展 讲者：刘湘源 明确诊断为抗磷脂抗体综合征的患者经正规治疗后仍存在>=1次流产者在除外诱发复发性流产的其他因素后，可考虑诊断为难治性抗磷脂抗体综合征。对于抗磷脂抗体综合征患者妊娠期间治疗将从以下几方面讲解：
（一）抗磷脂抗体综合征患者妊娠期间一线治疗方案： 血栓情况 | 妊娠时 | 分娩时 | 哺乳和哺乳后 | 有血栓 | 小剂量阿司匹林+治疗量低分子肝素 | 提前1周停用阿司匹林，提前24h停用低分子肝素，产后6-8小时恢复肝素 | 华法林或治疗量低分子肝素终身 | 无血栓，但有反复流产史或死胎、早发子痫前期致早产史 | 小剂量阿司匹林+预防量低分子肝素 | 提前1周停用阿司匹林，提前12h停低分子肝素，产后6-8h恢复肝素 | 华法林或预防量低分子肝素至产后6-12周 |
（二）诱发复发性流产因素（REASON）： R:染色体异常，包括夫妻染色体异常及胚胎染色体异常。 E：母体内分泌失调，如甲状腺功能异常，多囊卵巢综合征，高泌乳综合征、黄体功能不全，糖尿病等。 A：母体生殖道解剖异常，如子宫畸形，子宫肌瘤，Asherman综合征。 S：母体生殖道感染，包括细菌性、病毒性、非典型病原体。 O：免疫功能异常，包括自身免疫性疾病（抗磷脂抗体综合征、狼疮），同种免疫（滋养细胞膜HLA-G表达异常，NK细胞亚群失平衡等）。 N：遗传性血栓倾向，如先天性蛋白C、S缺乏，亚甲基四氢叶酸还原酶病变等。
(三)难治性复发性流产抗凝、抗血小板治疗注意事项 （1）抗凝抗血小板治疗尽早，可常从备孕第6天开始，不建议超声证实怀孕后才开始加用。 （2）肝素用量不建议一成不变。应随孕称延长和体重增加而增加用量。 （3）妊娠期低分子肝素选择：低分子肝素抗Xa活性大于抗凝血酶II，故其抗凝强，出血风险小，一般不引起血小板减低。肝素种类繁多，其作用及效果不完全相同，其疗效取决于分子量、半衰期、抗X因子活性。一般达肝素（法安明）效果更好，更安全。孕期首选低分子肝素，如有低分子肝素过敏者可予磺达肝葵钠或普通肝素替代，因华法林致畸作用禁用此药，也不建议服用非VK依赖性口服抗凝剂。哺乳期建议选用低分子量肝素、普通肝素或华法林。
（四）难治性抗磷脂抗体综合征产科患者其它治疗药物 （1）羥氯喹：羥氯喹是除阿司匹林和肝素钠之外的重要治疗，有多次流产史的抗磷脂抗体综合征患者，应给予羥氯喹，受孕前开始加用低分子肝素+小剂量阿司匹林直至产后6周。 （2）激素：中大剂量激素有引起早产风险，一般使用小剂量激素。（3）丙种球蛋白：单用丙种球蛋白疗效差，而丙球+强的松+阿司匹林+低分子肝素疗效较好，活产率增高，出生体重增高，产科总并发症降低。此类药物适用于激素、肝素、阿司匹林不敏感患者。 （4）TNF-α抑制剂：可能有效。有使用阿达木单抗和依那西普有效个案。对于该药适应症如下：（a）子宫内膜CD57细胞数量增加；（b）NK细胞活性高但使用丙球无效，（c）淋巴细胞主动免疫及丙球治疗失败者，（d）Th1/Th2比例升高者，（e）有子宫内膜异位症病史者。 （5）维生素D：抗磷脂抗体患者的维生素D水平通常减低，维生素D可以抑制内皮细胞表达组织因子，有抗血栓作用。 （6）辅酶Q10：该药可减低血粘度，抑制线粒体裂解，防止线粒体功能异常，可抑制氧化应激以及降低促炎症细胞因子产生，临床试验验证孕妇和哺乳期可使用此药。 （7）免疫吸附和血浆置换：此治疗方法对于孕妇安全有效，且能有效降抗磷脂抗体量，避免血栓及预防aPL干扰滋养层植入和胎盘形成。但此治疗目前尚无大样本研究。
狼疮患者心血管风险因素 讲者：赵绵松 狼疮是多脏器受累的自身免疫性疾病，心血管受累引起的死亡占SLE死亡的50%。心血管事件包括：（1）缺血性心脏病（2）缺血性脑血管疾病（3）缺血性外周血管疾病。
狼疮患者心血管危险因素包括如下几方面：（1）基因，如单核苷酸基因突变，TNF-α受体2基因显示与高血压相关联。（2）吸烟：此为心血管事件的独立危险因素。（3）传统心血管危险因素，如老龄化、男性、高血压、肥胖、血脂异常、尿酸异常等。（4）抗体：如磷脂抗体出现会增加心血管事件风险。（5）其他抗体如抗SSA、SSB、抗rRNP抗体、抗Sm抗体、抗着丝点抗体等。（6）药物，如激素，因其可致糖脂代谢紊乱、高血压、肥胖等变化，从而增加心血管事件风险。（7）其他：增加心血管事件的药物还包括环孢素A（高血压副作用）、甲氨蝶呤（长期服用后可使动脉内膜增厚）。
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