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在危重病人中，急性病通常会增加心肌和组织的耗氧量（VO2），并导致肾上腺素能的深度激活。当氧输送量（DO2）和患者的 VO2 失去最佳比例时，肾上腺素能高张性是患者表现出的复杂神经内分泌反应的主角之一。这种快速代偿机制的持续存在，即使可能引发该机制的原因（如贫血、血容量不足、疼痛和高热）已得到治疗，也会因血管收缩而导致灌注不足，并不可避免地导致心肌 VO2 增加，进而引发心动过速或心力衰竭。 这种情况通常伴有心率加快，可表现为窦性心动过速或导致快速性心律失常，可能与血流动力学不稳定（低血压和/或灌注不足）有关。过度的肾上腺素能应激和心率加快与器官功能障碍和死亡率升高有关。 在这种病理生理情况下，根据文献数据，心率控制在危重病人的管理中扮演着重要角色，需要进行仔细的临床评估，以鉴别诊断继发性心动过速并治疗心律改变。 从生理学角度讲，主要的补偿机制包括释放内源性儿茶酚胺和交感神经过度刺激。在治疗血流动力学不稳定时，也可能需要使用外源性儿茶酚胺。然而，在这两种情况下，过度的肾上腺素能刺激都会造成器官损伤，导致预后恶化和死亡率升高。 心动过速的诊断框架要求对心电图描记进行分析，并将其与超声心动图检查适当结合。心动过速的定义是心率（HR）大于 100 bpm。 其起源可能如下：
在后一种情况下，其表现形式如下：
为诊断心动过速的起因并指导β-受体阻滞剂的合理使用而进行的超声心动图检查应关注收缩和舒张功能以及血容量状态。心室-动脉耦联的计算是一项更为复杂的评估，可以添加到超声心动图评估中，以了解心血管系统的效率，并在治疗后重新评估患者的生理状况。 对于重症患者，应使用β-阻断药物控制心动过速 最近对包括 2103 名重症患者在内的 11 项研究进行的荟萃分析表明，与对照组相比，接受 β 受体阻滞剂治疗的患者死亡率显著降低（风险比为 0.65，95% CI 为 0.53-0.79；P < 0.0001）。然而，值得注意的是，该系统综述和荟萃分析包含了一系列不同的研究，其中大部分研究的重点是心肌缺血患者或接受心脏手术的患者。因此，要对观察到的死亡率差异做出明确结论具有挑战性。 最近的另一项回顾性研究对 204,981 名接受腹部大手术的患者进行了倾向评分分析，结果发现长期接受 β 受体阻滞剂治疗的患者（几率比为 0.86；95% CI 为 0.65 至 1.15；P = 0.901）与术前 60 天内开始用药的患者（几率比为 0.90；95% CI 为 0.31 至 2.04；P = 0.757）的术后中风发生率没有差异。此外，长期接受β受体阻滞剂治疗的患者发生重大心脏事件的风险较低（几率比为 0.81；95% CI 为 0.72 至 0.91；P = 0.007）。 只有在出现 '心动过速 '的情况下，β-受体阻滞剂才能在急性期起到保护作用。它们不会产生独立于患者情况的 '自身效应'。为了使危重病人使用这些药物的建议具有可信度，需要进一步进行随机对照试验（RCT），以回答有关病人选择、药物选择、用药时间和最佳血流动力学目标等问题。 对于脓毒性休克患者，可考虑使用 β 受体阻滞剂治疗持续性心动过速 因此，区分继发性心动过速（由低 SV 引起）和非继发性心动过速（由过度的交感反应或心律失常引起）是确定哪些患者可受益于 β 受体阻滞剂治疗的主要因素。 在脓毒性休克的第一阶段，不受控制的炎症会导致血管扩张、毛细血管通透性增加以及心输出量（CO）降低，这与绝对和相对低血容量有关。交感神经过度激活导致心率（HR）增加，这是尽管前负荷减少但仍能维持 CO 的主要代偿机制；然而，在长期使用 β 受体阻滞剂治疗的患者中，其功效可能会减弱。持续性心动过速与高剂量的内源性和外源性儿茶酚胺有关，与之前的慢性ß-受体阻滞剂治疗无关，与较差的预后有关。在脓毒症患者中，确定具有类似血流动力学反应的患者亚群是与较差预后相关的目标。 β 受体阻滞剂可降低心率并控制心动过速，使收缩力与心率相匹配，从而减少心肌耗氧量。 在一项随机单中心临床试验中，对液体复苏后仍心动过速的患者使用持续输注的 β 受体阻滞剂可改善心血管功能（心率、SV、全身血管阻力（SVR）和乳酸），从而减少血管加压药的负荷，且无明显不良反应。 此外，对于伴有心房颤动的脓毒症患者，与其他药物（如胺碘酮、硫酸镁、地高辛）相比，使用 β 受体阻滞剂似乎能更快地控制心房颤动（1 小时对 6 小时）。 尽管血管上没有β1受体，但输注选择性β-受体阻滞剂可缓解败血症引起的对血管加压治疗的低反应性。人们认为，β-受体阻滞剂可通过下调α1受体来改善血管反应性。在这方面，一项研究发现，使用短效 β 受体阻滞剂艾司洛尔（esmolol）治疗脓毒性休克患者的动脉弹性有所改善。 最近的一项荟萃分析表明，在脓毒症和脓毒性休克患者中，持续输注超短效 β 受体阻滞剂（初始剂量较低，然后逐渐增加剂量）可改善患者的存活率（降低 28 天死亡率，风险比为 0.68；95% CI，0.54-0.85；P < 0.001），且在容量复苏后 24 小时心率仍大于 95 bpm。有趣的是，作者还报告说，β-受体阻滞剂组的白细胞计数较低，这一发现可能是关于β-受体阻滞剂对脓毒症患者免疫调节作用的假设。 在对1839篇论文进行的荟萃分析中，有14项研究（5项随机对照研究，9项非随机研究）被认为适合纳入。所有纳入的研究均显示，β-受体阻滞剂的有益作用包括在 1 小时内改善心率控制，但在 6 小时内心率控制与其他药物相比无显著差异。有趣的是，胺碘酮实现心率控制的时间最长。 在一项包括六项死亡率评估研究的系统性综述中，有四项研究显示使用β-受体阻滞剂有很大益处。然而，由于针对这一主题的大规模随机对照试验很少，因此需要进行更多的研究，以确保这些研究结果的有效性和普遍性。 在一项随机对照试验中，一组脓毒性休克患者（77 名）接受了持续输注埃司洛尔的治疗，以将心率维持在 80/min 至 94/min 之间，而对照组（77 名）则在 96 小时内接受标准治疗。与对照组相比，艾司洛尔组所有患者的心率都达到了目标值。艾司洛尔组在前96小时内的心率曲线下面积（AUC）中位数为-28/分钟（IQR，-37至-21），而对照组为-6/分钟（95% CI，-14至0），平均降低了18/分钟（P < 0.001）。作为次要终点，艾司洛尔组的 28 天死亡率为 49.4%，而对照组为 80.5%（调整后危险比为 0.39；95% CI 为 0.26 至 0.59；P < 0.001）。 使用β-受体阻滞剂控制高危手术患者的心率和围手术期耗氧量 关于β受体阻滞剂在这种情况下的作用，20 年来一直存在争议，即在接近围术期的治疗中引入这种药物的成本/效益问题，最近的欧洲心脏病学会（ESC）指南再次讨论了这一问题。 虽然从纯电生理学的角度来看，围术期心动过速的控制有多种治疗选择，但钙通道阻滞剂的选择并没有得到近期文献的支持，胺碘酮是围术期心房颤动相关心动过速领域使用最多的药物。 在非心脏大手术中，围手术期维持（口服）慢性 β 受体阻滞剂治疗被认为是优质护理的标志。事实证明，在手术后 60 天内开始服用β-受体阻滞剂可有效限制围术期并发症，但与β-受体阻滞剂相比，术后卒中的发生率并无差异。 对于重症监护室的患者，有必要诊断继发性心动过速，以便使用特定药物进行治疗 心动过速是一种非常常见的临床症状，但同时也被临床医生低估了。心动过速通常会导致严重的血流动力学不稳定和器官灌注减少。 脓毒症患者、多发性创伤患者、烧伤患者以及正在接受心脏手术或大手术的患者是心动过速的高危人群。这些患者的血流动力学、免疫学、新陈代谢、呼吸和神经系统功能以及凝血功能最容易发生变化。这些系统的失调与死亡率的增加有关。 心动过速的治疗方法应以降低心率和控制心律为基础 在心动过速患者的治疗策略中，第一步是诊断诱发原因并进行治疗（贫血、血容量不足、肌张力障碍、应激、低氧血症、疼痛、药物性肾上腺素能过度刺激等）。 如果心动过速在病因治疗后仍持续存在，则属于病理状态，应进行药物治疗。 在重症监护中，心动过速始终是一种需要医疗关注的情况，尤其是在伴有血流动力学不稳定的情况下。危重病人通常不仅在血流动力学功能方面，而且在免疫学、新陈代谢和凝血资产方面都会发生复杂而突然的变化。这不可避免地意味着内源性儿茶酚胺系统的激活和交感神经的过度刺激，而交感神经的过度刺激往往与器官损伤有关，从而导致预后恶化和死亡率升高。 心动过速引起的心肌缺血、心肌能量储备利用的显著增加以及细胞和细胞外基质的重塑是可能的病理生理机制，这些机制能够使心肌功能逐渐恶化，从而导致血流动力学不稳定，造成器官灌注减少。 在危重病人体内使用β-受体阻滞剂时，最好通过静脉注射，并使用快速动力学药物；在肠道给药可行的情况下，应过渡到其他给药途径。 目前还没有专门针对重症监护患者使用β-受体阻滞剂的研究。不过，工作组一致认为，鉴于重症患者在血液动力学和器官功能方面都可能出现临床不稳定的情况，持续静脉注射短半衰期的 β 受体阻滞剂可以完全控制药理作用，避免累积产生不良反应。 此外，危重病人应使用具有高心脏选择性的 β 受体阻滞剂，以尽量减少可能的低血压效应和对器官功能（如呼吸、内分泌）的影响。 艾司洛尔和兰地洛尔通过抑制房室结传导和减少心肌需氧量来降低心率。它们的药代动力学允许对剂量进行 '滴定'，并确保根据不同的 β 受体阻滞稳态水平进行快速调整。 这些药物的作用持续时间短，这与通过血浆酯酶的快速酶水解有关；因此，它们适用于β-受体阻滞似乎有临床疗效的患者，但必须仔细滴定其效果：对环境不敏感是这些药物在调节脓毒症患者血流动力学方面的核心作用。艾司洛尔和兰地洛尔具有较高的心肌选择性（兰地洛尔高出约 8 倍，分别为 255:1 和 33:1），血浆半衰期超短，对环境不敏感（艾司洛尔为 9 分钟，兰地洛尔为 4 分钟）。 可静脉注射另一种 β-1 选择性 β 受体阻滞剂美托洛尔（Metoprolol）。一旦临床情况稳定，不再有休克风险，如有需要，可缓慢或额外给予快速推注，并可能转为肠内途径。 对于脓毒症患者，在前负荷充足的情况下，降低心率可以改善动脉弹性，并通过确保系统灌注来提高心肌效率，这是治疗的核心。从这一角度出发，有人提出将收缩压和二尖瓣口压之差（SDP）作为识别那些心率降低会导致血流动力学恶化的患者的参数。低于 35 mmHg 的 SDP 临界值被认为是心率降低后血流动力学恶化的预兆。 因此，β-受体阻滞剂治疗的复杂血流动力学反应需要缓慢而持续的适应，以确保最安全的心血管稳定性。 对于长期接受β-受体阻滞剂治疗、血流动力学稳定的患者，不应停止β-受体阻滞剂治疗。 最近的 ESC 指南确认，对于长期接受 β 受体阻滞剂治疗的手术患者，不应在围手术期中断治疗。 这一观点的依据是大量研究表明，手术前中断长期 β 受体阻滞剂治疗的手术患者术后死亡率会增加，而在术后阶段中断 β 受体阻滞剂治疗 2 天的患者发生心房颤动的风险可能会增加两倍。 在开始药物治疗之前，必须认识到房颤的所有可逆原因（电解质紊乱、酸碱异常、使用β-激动剂药物、心肌缺血、血容量不足、贫血、感染、疼痛和躁动），并在必要时进行治疗。 只有在排除了可逆的病因和诱因后，才能对房颤进行药物治疗。目前尚无研究支持这一观点，但工作组根据最近的 ESC 指南支持这一声明。 心房颤动被定义为室上性起始的混乱心律紊乱，如果在发病后 7 天内自发终止或经干预后终止，则被认定为阵发性心房颤动。 ESC 指南将房颤分为 5 个亚组：首次诊断、阵发性、持续性、长期持续性和永久性。 为使其更加完整，本文将不只提及阵发性房颤，还将提及在危重患者中诊断出的其他形式的房颤，并在可能的情况下确定更多特征。 无论首先采用哪种 '血流动力学 '方法，复杂的危重病人都可能受益于多学科团队的参与，其中包括转诊专家、全科医生（用于出院后的协助）以及家庭成员/护理人员 考虑到心房颤动的极端复杂性，ESC 的指导方针建议采取多学科方法，目的也是在患者从危重病区出院后对其进行随访。 无论急性期如何处理，主要从血流动力学的角度来看，房颤患者的管理都需要进行深入的临床评估，包括风险和易感因素、卒中风险、抗凝治疗的适应症、独立（或不完全源于）急性期处理的结果和/或介入心脏病学手术（如心房阑尾闭塞术、心房结消融术、心室起搏器植入术）。 危重病人房颤的药物治疗仅限于血流动力学稳定的病人，其主要目标应是控制心率。 节律控制策略是指尝试恢复和维持窦性心律。它可能涉及多种治疗方法的组合，包括同步电复律、给与抗心律失常药物、应用介入性心脏病学程序（如经导管消融术），并结合对平均心室率的适当控制（心率控制与心律控制）和抗凝治疗的管理。 建议对血流动力学不稳定的患者进行心脏电复律 对于血流动力学不稳定的患者（如低血压/灌注不足/心肌 DO2-VO2 不匹配），应进行直流电同步心脏除颤，因为它比药物心脏除颤更有效，可立即恢复窦性心律。抗心律失常药物的预处理可提高选择性电复律的疗效。 心房颤动且左心室功能正常或中度受损的重症患者应使用 β 受体阻滞剂和钙通道阻滞剂控制心率。如果 EF 小于 40%，则应使用 β 受体阻滞剂和地高辛。 目前还没有临床研究对治疗重症患者房颤的首选药物进行调查。然而，最近的 ESC 指南建议 (IB) 使用 β 受体阻滞剂和钙通道阻滞剂作为房颤患者急性心室率控制的一线药物，射血分数 > 40% 的患者应使用这些药物。 在 EF < 40% 的情况下，应使用 β 受体阻滞剂和地高辛 (IB)，但应始终考虑到前者的负性肌力作用（ESC 指南 2022）。 β 受体阻滞剂通常是控制心率的一线药物，尤其是在急性期，如进入重症监护室的阵发性患者。 药物的选择取决于症状、合并症和潜在的副作用。 有两项研究报告称，与胺碘酮相比，使用β-受体阻滞剂的死亡率更低；其中一项研究纳入了 39,693 名脓毒症患者，其中 60% 入住了重症监护室，在对混杂因素进行调整后，结果显示相对风险为 0.67（95% CI：0.59-0.77）。 第二项研究涉及入住重症监护室的患者，结果显示，与接受美托洛尔治疗的患者相比，接受胺碘酮（40%）治疗的患者死亡率在统计学上并无显著性差异。 在急性情况下，临床医生必须始终考虑房颤的原因或并发原因（触发效应）（例如贫血、感染）。与地高辛相比，β-受体阻滞剂和钙通道阻滞剂起效更快、疗效更好，即使在交感神经系统高张力的情况下也不例外。选择性，尤其是在左心室收缩功能减弱的患者中，在药物选择上可能起一定作用。然而，在重症患者中专门针对这方面的研究仍有必要。 对不同类别药物进行比较的研究在研究设计、结果分析或患者、剂量和给药方法的异质性方面存在很大的偏差风险。 当需要药物治疗时，重症患者的首选药物应是快速起效和清除的 β 受体阻滞剂 危重病人可能存在肝肾功能障碍、原有心功能障碍（如慢性收缩功能障碍、与慢性系统性动脉高血压相关的舒张功能障碍）或新发疾病（脓毒症心肌病、围手术期缺血性心肌损伤）等情况，因此快速起效和消除性 β 受体阻滞剂应作为首选药物。 此外，在重症患者中使用选择性强、起效快且持续时间短的β-受体阻滞剂具有易于 '滴定 '的优势，而且在停药后可迅速逆转任何副作用。对于脓毒性休克患者，在减少心动过速和稳定血流动力学方面都有显著效果。 总之，文献数据表明，肾上腺素能应激和心率增快与重症患者的器官功能障碍和死亡率增加有关。 在心率增快的急性期治疗中使用β-受体阻滞剂需要了解病理生理学并进行仔细的鉴别诊断，因为应首先排除和处理心动过速的所有原因。本文件旨在通过提供良好的临床实践声明，为在重症患者中使用 β 受体阻滞剂的医护人员提供支持。 来源：
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