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李中南是安徽省名中医、安徽省中医院内分泌科主任医师，师从国医大师韩明向，擅长运用经典名方治疗内分泌疾病，积累了丰富的临床经验。李中南临证中特别重视采用和清并行、异病同治之法论治疾病，她认为温胆汤的治法应属于医门八法中“和”法的范畴，并以此方为基础加减治疗内分泌代谢病，获效明显。笔者有幸侍诊学习，现将其运用温胆汤的经验总结如下。 方证与病机 温胆汤中含有半夏、陈皮、生姜三味温药，枳实、竹茹两味凉药，茯苓、甘草、大枣三味平药，寒热并用、辛苦兼施、酸甘相配，李中南总结温胆汤特点：虽辛温而不热，清热而不寒，健脾而不腻，祛痰而不燥，其病证为气、痰、火交织为患，功在疏理气机使脾气健运、肝胆疏泄有常，杜绝生痰之源，辅清解诸药，以祛除久病之顽痰痼疾，“和”“清”并举，疗效明显。 调畅气机，以“和”为体。温胆汤证的病因病机主要为素体胆气不足，复因情志不遂，气机不能斡旋则生郁，郁而生痰，痰浊内扰，致胆失疏泄、决断失职，胆心同病，胆胃不和而发病，因此她强调治病先调和肝胆脾胃，疏理全身气机以解郁。《白虎通义》曰“胆者，肝之府也”，《脾胃论·脾胃虚实传变论》则指出：“胆者，少阳春生之气，春气升则万化安。”说明肝胆相应，其气具有生发、向上的特点。《素问·六节藏象论》云“凡十一藏，取决于胆也”，胆可启运全身阳气，以舒畅条达为平。清代医家陈修园在《时方歌括》中概括温胆汤功用似“日暖风和木气伸”，强调胆之气如春气之温和，应使其“和”而调畅，则胆气乃达。因此，李中南指出脾升胃降，肝气随脾升，胆气随胃降，温胆汤的相关症候皆因痰浊湿热客于肝胆，肝胆失去调达之性而发，所以采用通达调畅的方法，疏理肝胆脾胃气机，以“和”为体。脾胃之气通，则肝胆之气疏泄有常，全身气机升降有度，此为治本之法。 理气化痰，清解除邪。《杂病源流犀烛》论述痰邪特点曰“而其为物则流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有”，可见痰邪致病广泛，危害甚广。李中南遵循“痰为百病之母”之说，认为痰与湿邪相似，无形之痰重浊黏腻，如油入面，难以快速清除，并且有火邪肆虐之性，窜行冲逆，所以痰邪致病常见各种兼夹证，如寒湿、湿热、食滞、瘀血、气虚、阳亢等。《难经集注》指出“胆者，清净之府也”，其性喜宁谧而恶烦扰，若少阳枢机不利，气机升降失常，痰邪挟兼证壅闭胆腑，其病深重。所以应在健脾理气以和脏腑的基础上，采取清化痰邪的方法，并辅以除湿润燥、活血化瘀、消食化滞等方药，以清除因痰而变生的各种兼夹证，达到恢复胆清净之目的。 李中南运用温胆汤治病的特点在于抓住其关键病机，知犯何逆，随证治之。她在临证中强调审证求因，抓住重点，注重调摄肝胆脾胃气机，通降胃气以利胆气，和清并举，灵活用药，达到疏解胆郁诸症的目的。根据多年的临证经验，李中南重视活血化瘀药的运用，她认为痰浊源于水液代谢障碍，瘀血源于血液运行停滞，病理上痰瘀同源。针对痰瘀互结证，常在温胆汤的基础上适当加入虫类药物，利用虫类药走窜的特性，意在化痰的同时疏通脉络，加速清除痰瘀。此外，李中南在临证中善于运用“间者并行”的思维，辨证论治分清标本主次，治病求本，如甲状腺结节既有肝郁气滞、痰气交阻，又有脾虚瘀滞，病机根本为肝胆气郁，治疗时标本同治，既调理脏腑气机，疏肝解郁，又化痰祛瘀，快速消除症状。 辨治经验 李中南认为温胆汤临床应用广泛，化裁众多，临证中要抓住脏腑功能气机失调及痰邪致病广泛多变的特点，对于临床常见的内分泌代谢病，如肥胖症、甲状腺结节、糖尿病、围绝经期综合征等，均可以温胆汤灵活化裁治疗，疗效明显。 肥胖症 关于肥胖，中医认识较早，《素问·通评虚实论》中“肥贵人”、《灵枢·顺逆肥瘦篇》中“肥人”等都可归为肥胖。《素问·奇病论》曰“甘者令人中满”，此与现代医学肥胖症的病因病机基本一致，即由过食肥甘油腻导致中焦脾胃负担过重、营养物质堆积所致。《内经》曰“诸湿肿满皆属于脾”，若脾胃受损，脾失健运，痰湿内生，气机运行不畅，经络阻塞不通，血行瘀滞，膏脂堆积过多则发为肥胖症。李中南在临证中发现，肥胖症患者辨证中以脾虚湿困证最为常见，其病机为过食肥甘，损伤脾胃，又或“久卧伤气，久坐伤肉”，伤气而致气虚，脾主四肢肌肉，伤肉则脾虚，脾气亏虚，健运失职，水湿内停，痰瘀内生，充斥肌肤，发为肥胖，所以应益气健脾、化痰利湿，以达轻身减脂的目的。 常见症状：形体肥胖，嗜睡少动，脘腹胀满，心烦头昏，口干、口苦，或嗜食肥甘厚味之品，头重如裹，肢体重着困倦，咳唾痰涎，舌淡红，苔白厚腻，脉滑数。采用化痰祛湿、行气活血法，方用温胆汤加减：黄芪、法半夏、陈皮、茯苓、甘草、胆南星、枳实、苍术、山楂、石菖蒲、川芎、当归、地龙、生姜。有重度脂肪肝者加泽泻、荷叶；头晕明显者加天麻、葛根；女子经少经闭者加三棱、莪术；有瘀血之象者加丹参、赤芍、桃仁、益母草；两胁肋胀痛者加延胡索、柴胡、佛手；痰涎壅盛者加礞石、苏子、白附子、白芥子等。 甲状腺结节 中医学中并无甲状腺结节的病名，但根据其颈部肿大和咽喉部有痰梗阻感等临床特点，可将其归于“瘿病”范畴。该病名首见于《诸病源候论·瘿候》，书中对其症状及病因作了较详细的论述。《三国志·魏书·贾逵传》有“发愤生瘿”的记载，提出了气郁致瘿的观点，《外科正宗》则提出瘿瘤之症多因五脏瘀血、浊气、痰滞而成，《杂病源流犀烛·颈项病源流》指出“瘿，又称为瘿气、影袋，多由气血凝滞，日久渐结而成”。李中南认为本病的病因与情志、饮食、体质密切相关，肝郁气滞、痰凝、瘀血壅塞于颈前是瘿病的基本病机，初期多为气机郁滞，津液输布失调，凝聚成痰，壅于颈前致甲状腺结节，日久血脉瘀阻，气虚、痰瘀、肝郁三者合而为患。 常见症状：颈前喉结两旁肿大，按之质地较韧或有结块，肿块经久不消，伴有胸闷、纳差，或咽中如有物阻，自觉颈部胀闷，舌暗红，苔白腻，脉弦滑。常用理气散结、活血化痰法，方用温胆汤加减：半夏、茯苓、白芥子、陈皮、胆南星、枳实、柴胡、川芎、丹参、白芍、三棱、莪术、浙贝、生牡蛎。肝气不舒、胸闷者加香附、枳壳；郁久化火，症见口苦、目赤肿痛者加夏枯草、牡丹皮、玄参、栀子；咽喉部肿痛不适者加桔梗、射干、牛蒡子；咽部结块较硬者加蜂房、僵蚕；脾虚者重用黄芪、山药、炒白术；有癌变者加山慈菇、半枝莲、半边莲等。 糖尿病 糖尿病属中医“消渴”范畴，《内经》提出消渴病名，不仅阐述其病因多为嗜食肥甘厚味，也指出其发病与脾密切相关，并提到肺消、肾热病、消瘅、漏风、消中、风消等诸多与消渴相关的病名。消渴的病因病机是由于肺、脾、肾三脏热灼津亏，水谷转输失常而致，阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。李中南认为，消渴主要有阴虚火旺、气阴两虚、阴虚血瘀、气虚血瘀、阴阳两虚、脾虚痰湿等证型，其病始于微而成于著，病位初期在脾、晚期在肾，病程中应充分注意气阴两虚及痰湿的存在。所以无论何种证型，首先责之于脾，脾虚气弱不能为胃行其津液，易致胃阴不足，虚火内生则消谷善饥，脾虚不能运化水谷则痰湿内生。消渴多兼夹痰湿、痰浊是现代消渴病的主要病因之一，治疗上健脾益气、祛除痰湿，防止阴虚、燥热、气虚、痰湿内阻交织发病。 常见症状：口干或黏腻不爽，脘腹胀满，神疲倦怠，肢体乏力，或合并高脂血症，呕恶时作，舌体胖大，苔白腻，脉滑数。常用益气健脾、化浊利湿法，方用温胆汤加减：黄芪、怀山药、陈皮、茯苓、法半夏、枳实、竹茹、鸡内金、苍术、白术、黄连、薏苡仁等。气虚明显者加党参、太子参；便溏者加白扁豆、砂仁、莲子；血脂偏高者加山楂、泽泻；顽痰不化者加海浮石、白芥子；食滞痰凝者加莱菔子、木香等。 围绝经期综合征 围绝经期综合征又称更年期综合征，是以自主神经功能紊乱为主的一组症候群。中医认为其属于“脏躁”“百合病”的范畴，《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》对脏躁病早有记载：“妇人脏躁……甘麦大枣汤主之。”其发病基础首先在于冲任虚损、阴阳失衡，常涉及五脏虚衰，并夹气郁、瘀血、痰湿等证。李中南认为治疗总则应以平调五脏阴阳为主，兼化痰除瘀，辨证分为肾阴亏虚、肝郁血瘀、肝肾亏虚、痰热内扰等证型。 常见症状：心烦易怒，失眠多梦，胸闷脘痞，多汗，或口苦头重，目眩，或夜间早醒，醒后不能入睡，舌偏红，苔黄腻，脉滑数。常用清化痰热、安神止汗法，方用温胆汤加减：煅牡蛎、煅龙骨、法半夏、陈皮、茯苓、枳实、黄连、竹茹、甘草、浮小麦、穞豆衣、石菖蒲、制远志、大枣。入睡困难者加夜交藤、酸枣仁、茯神养心安神，或用珍珠母、磁石重镇安神；脾虚症见脘闷纳呆、舌苔白腻者加黄芪、厚朴、苍术；肝火炽盛症见烦躁郁闷者加黄芩、龙胆草、栀子、夏枯草；肝郁症见胁肋胀痛、善太息者加郁金、佛手；腰膝酸软、潮热盗汗者加熟地黄、山茱萸、五味子、泽泻等。（石红宾 安徽中医药大学） （注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。） |
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