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在尿糖、血糖等检测技术出现以前，中医仅能通过传统诊断方法及对尿液的气、色、味和性状来评估病人消渴的程度。《外台秘要》中描述该病“每发即小便至甜”。宋以后的医家将本病依症状轻重不同，分为上、中、下三消。随着科技进步，中医学对于糖尿病的认识和治疗思路也在逐步完善。“降糖对药”最早见于施今墨先生的对药中，后经祝谌予教授整理形成比较固定的处方，后人在其基础上不断完善和发展。笔者就施今墨-祝谌予的生平经历和糖尿病的认识过程来探析该方的发展。以期读者在了解历史原貌的基础上继续完善处方，提高疗效。 1.施今墨创现代降糖法 施今墨（1881-1969）原名施毓黔，浙江萧山县人。1921年弃政行医后更名为施今墨。施老幼年时期因母亲多疾而立志学医，师从其舅父李可亭先生。后因时代动荡，40岁才重新行医。施老受时代影响，积极主张中西结合，提出：“吾以为中医之改进方法，舍借用西学之生理、病理以相互佐证，实无别途。” 在20世纪30年代，西方医学家发现了“三多一少”表现的疾病与体内胰岛素相关，并将此病定义为“糖尿病”。施老率先将西医科研成果运用到了中医诊疗当中，把“糖尿病”引入中医学。将“糖尿病”按“三消”论治取得了良好效果。施老认为：“患消渴病者，因火炎于上，阴亏于下，水火不相既济而致。身体真阴亏耗，水源不充，相火独亢，虚热妄炎。若热伤肺阴，则津液亏竭，渴饮无度；若热伤胃阴，则消谷善饥，肌肤瘦消；若热伤肾阴，则精气亏虚，尿频量多。消渴表现虽因症现不同，分为三消，然病机有共同之处，标虽有三，其本为一。” 同时，结合西医胰岛素的观点，施老尝试性的在传统处方中加入猪、鸡或鸭的胰脏辅助治疗，以期通过脏器疗法来补充人体缺失的某种“精微物质”。按照现代医学常识，此法是行不通的，但对于科学技术手段上不发达的上世纪，也算是对糖尿病的初步探索。 《祝选施今墨医案》中的记载的黄芪-山药，苍术-玄参，绿豆衣-薏苡仁的搭配便是“降糖药对”最早的雏形。“降糖对药”源于施老，但并非形成于当时。由于施老治疗糖尿病颇有疗效，求诊者络绎不绝，诊务繁忙中，未能精细总结，尚未形成“降糖对药”的概念。 传统对“消渴”的治疗都以滋阴、清热、生津为纲，而施老认为补益正气同样不可或缺，“三消”表现仅为糖尿病的一个方面，更重要的是糖尿病患者因精微不能布散，大多会表现正气亏虚的表现，如气短神疲，不耐劳累、虚胖无力或日渐消瘦等。正如《灵枢·五变》云：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”若脾失健运则精气不升，肺气失宣则精微不布，不能充养五脏则易患消渴。故在方中常用黄芪-山药搭配。依据《施今墨对药》记载：黄芪甘温，益气补虚，升阳除热，入肺脾气分以充五脏而止消渴；山药甘平，益气养阴，充养脏腑，入肺脾肾而补形体虚劳羸瘦。二药配伍，气阴兼顾，补益脏腑功用益彰。 又饮食所伤及情志失调确为消渴病的主要病因，糖尿病热盛伤阴是必然存在的阶段，热盛则灼肺伤津，损脾伤阴，燔灼肾水。施老认为不可一味使用甘寒、苦寒药物，否则会导致病人虚虚实实，病情迁延不愈。故处方中常用绿豆衣-薏苡仁搭配，依据《施今墨对药》记载：绿豆衣质轻气寒，善清脏腑经络、皮肤、脾胃之热毒而不至过寒伤阳；薏苡仁甘淡渗利，善补肺清热，兼能除脾湿，利肠胃而促健运。二药相配，益脾肺，促健运、清虚热、解毒热、治消渴相得益彰。 《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。合于四时五藏阴阳，揆度以为常也。”水谷精微的消化、吸收和转运主要在脾，施老认为，血糖为水谷所化之精微，若脾运失健，精微就不能输布脏腑营养四肢，积蓄过多则蕴结中焦，化湿生热则腐伤脾胃、熏蒸肺肾，故精微随小便漏泄至体外，出现小便发甜现象。此现象就像“脾漏”而失精。又认为：“肾为先天之本，脾为后天之本，滋肾阴以降妄炎之火，补脾气以助运化之功，水升火降，中焦健旺，气复阴回，糖代谢即可随之恢复正常。”故在临床中推崇健脾燥湿，清热滋肾法，常用苍术-玄参搭配。依据《施今墨对药》记载：苍术辛苦温，入脾胃二经，燥湿健脾。苍术为对治脾漏的关键药物，杨士瀛对苍术描述为：“敛脾精不禁，治小便漏浊不止”。玄参甘苦咸微寒，入肺肾二经，滋阴降火，清热解毒；二药相配，玄参可制苍术之偏而展其才，既健脾燥湿又滋阴清热。  施今墨先生照片   2.祝谌予的继承和发展 祝谌予（1914-1999）因母病故而立志从医，于1933年拜入施今墨先生门下刻苦求学。跟施老学习期间，上午侍诊100例患者，下午继续随师外出看诊6-7例，因其所见患者较多，糖尿病患者亦多，故开始思考施老治疗疾病的用药特点。祝老通过整理和总结，发现施老书写处方时喜双药并书。经过请教，得知其中奥秘：成对书写的中药是一寒一热，一升一降，一阴一阳，一气一血等，药对之间相互作用，相互影响，以期达到提高疗效、降低药物偏性的作用。药对的选择多是在深入细致地理解和掌握药性的基础上，博采众方，体会深意，取其精髓，化裁而成，再通过临床反复验证而定型。施老将“降糖对药”雏形包含在内的各种“对药”整理于其笔记“零金碎玉”中，经与施老请教，得到认可。1956年祝老任职于北京中医学院，一年后向学生详细讲授了整理的“对药”，并命名为“施氏药对”，后由吕景山整理成书，更名为《施今墨对药》。 对于糖尿病的治疗，祝谌予在施老基础上，引当世新说，进行了新的阐述。提出了糖尿病起于胰脏机能发生障碍，不能分泌“分解糖分之特殊发酵素”导致血中糖量增加的观点。并对糖尿病的病机进行了新的解释：患者体内不能利用的糖质过剩，所排泄之尿中亦含有糖质，排泄糖质需多量水溶解之，故尿多善渴。又因糖质不能被人体分解利用，则人体工作精力所需的源料要消耗蛋白、脂肪，二者消耗过多，遂多摄食以补偿，故患者善饥。由于得不偿失，虽多食而仍消瘦，故糖尿病患者，必有喜饮、多尿、善饥、消瘦诸症状。在病因方面，继承了施老的观点，认为本病的发病因素是综合的，尤其是喜食膏腴饮食所伤和精神过度紧张情志失调综合发病者较多。临床表现及证型上，绝大多数糖尿病患者都有较明显的乏力症状，因此，认为本病的基本证型是“气阴两伤”，燥热表象是由阴伤导致的。这一认识也为后世医家治疗糖尿病奠定了理论基础，具有深远影响。 祝谌予还发现糖尿病的患者大多存在瘀滞的现象。由于糖质不能被吸收利用，壅塞血脉，久而成瘀，影响血脉，故糖尿病的主要并发症多为血管病变，大小血管均有不同程度的累及，机体长期血糖过高，导致血管内损伤，从而继发血管功能障碍，出现各类“血瘀”症候。舌诊多见舌质暗，舌上有瘀点或瘀斑，舌腹静脉青紫或怒张等，这与中医的“瘀血阻络”证候基本一致。结合当时西医学认为糖尿病存在特异的细小血管，以及部分糖尿病患者的胰腺血管有闭塞不通的病理现象，遂提出了糖尿病从“瘀血”论治的创见。随后提出了“降糖活血方”，具体组成为：木香、当归、益母草、赤芍、川芎、丹参、葛根。使用其中葛根-丹参药对后糖尿病患者的尿糖、血糖指标均有明显下降，同时心脑血管并发症也得到控制和改善。其中葛根轻扬升发，能解肌退热，生津止渴，滋润筋脉，通经活络，扩张血管，改善血液循环；丹参活血祛瘀，化瘀生新，凉血消痛，镇静安神。二药参合，相互促进，通经活络，活血化瘀，共奏降糖之功。此后，祝老与修瑞娟合作开展了“甲皱微循环”观察，“活血化瘀”法治疗糖尿病的思路经科研得以证实。 1975年祝谌予被调入北京协和医院负责中医科，并且成立了糖尿病专科门诊，主攻糖尿病的中医临床研究。在此期间，祝老的半日门诊达100余人次。通过大量的门诊积淀，发现气阴两虚兼瘀血阻络依旧为临床最常见的证型。因糖尿病患者在瘀血阻络的基础上常常出现皮肤瘙痒等阴血虚而生风的表现，而肺胃湿热盛的相对少见，故使用绿豆衣-薏苡仁较少，反而增加了生地黄-熟地黄搭配，以期育阴息风，滋阴补肾，在活血通络的基础上益精填髓而新生精血。此后形成了：黄芪-山药、苍术-玄参、葛根-丹参，生地黄-熟地黄。临床中在此基础方中又常与生龙骨-生牡蛎，党参-麦冬-五味子共同加减处方。后考虑生龙骨不可再生及价格昂贵而少用。1986年祝老发现山药可引起部分患者的血糖升高，考虑其虽为古人治疗消渴的常用药物，但显示中又不利于血糖的控制和稳定，故改生地黄或熟地黄代之，根据病人大便情况酌情选用其一。1990年“降糖对药”基础方更改为：黄芪-生地黄，苍术-玄参，葛根-丹参。 1996年第二届糖尿病（消渴病）国际学术会议上，祝谌予先生在《谈谈我治疗糖尿病的经验》中介绍了降糖基本方为：黄芪，生地黄，苍术，玄参，葛根，丹参，若大便稀溏生地黄易熟地黄。随症加药中提出：渴饮无度加乌梅、浮萍，夜尿频加枸杞子、川断、益智仁。1999年出版的《祝谌予经验集》中，提出若寒湿重者加苏梗、藿梗、白芷、生苡仁等燥湿止泻；湿热明显者加黄芩、黄连清热燥湿，调胃厚肠；尿糖不降，津伤口渴者，酌加天花粉、乌梅。  祝谌予先生照片 3.结语 从“降糖对药”方的发展来看，体现了上个世纪二三十年代到上世纪末当时医家对糖尿病的认识过程。由于当时的技术手段有限，并不能像当今社会一样认识的十分全面。临床中存在各种各样的摸索，这也正体现了中医在与现代医学结合的尝试。“降糖对药”方经历了历史的积淀和考验，在当今仍有较好疗效。希望本文的总结和探索能够为临床中的医师朋友们提供思路。在巨人的肩膀上再进一步探索更高的疗效。 编辑| 竹竹 审核| 刘富海、李大壮 |
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