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文章来源：甘草学园 原文链接：https://www./aq 作者：行夜 糖尿病属中医“消渴”范畴，祝谌予教授继承施今墨先生经验，强调辨病与辨证须相结合来分型论治，在祝老六十余年的行医之路上，尤以治疗糖尿病见长，首次以“活血化瘀法”贯穿治疗始终，创制一张降糖方，以三组药对，从瘀进行辨治，在临床每获效验。 本文将基于祝谌予教授学术思想，浅析以五型分论消渴，从瘀进行辨治，并结合医案，详解降糖方中三组对药的配伍意义及如何在临床进行运用。 辨五型祝老在施今墨先生“十纲辨证”的基础上，将“气血辨证”应用于外感热病和内伤杂病，于全国首届糖尿病研究经验交流会上，拟出7个辨证分型，后经过长期临床实践，又逐渐将其归纳为5型，即气阴两虚、燥热入血、瘀血阻络、阴虚火旺和阴阳两虚。 祝老基于长年的临床观察，提出消渴的病因多样，以饮食不节、嗜酒和精神过度紧张最为常见。糖尿病中唯有出现“三消”症状的，才可被称为“消渴”。热盛伤及肺阴则发为“上消”；热盛伤及胃阴则发为“中消”；此病之本在于肾，若热盛伤及肾阴则发为“下消”。 祝老认为，糖尿病瘀血证常由气阴两虚所导致，除了“三消”症状外，还可见神疲乏力、自汗、舌淡、脉细弱等；阴虚火旺，除了“三消”症状外，还可见五心烦热、咽干、夜寐不安、大便干结、舌红少苔、脉细数等；燥热入血，以“三多”为主症，还可见面红耳赤、皮肤痈肿疮疔难以收口、大便干结、舌红绛、脉数等；瘀血阻络，以“三多”为主症，还可见皮肤肌表有瘀斑、肢体刺痛，女子则出现经量少或经期延后，经多伴有血块，舌紫黯，或有瘀斑瘀点、脉涩等；阴阳两虚，常见于病程晚期，临床可见畏寒肢冷、腰膝酸软、神疲乏力、下肢浮肿、便溏、舌淡胖、脉沉弱等。 若气虚，则推动无力，血液运行不畅，涩滞于脉中，化生瘀血，即“气虚浊留”。消渴患者常肺、胃、肾阴虚，易内生虚热，阴虚火旺，煎熬津液，因津血同源，津液耗伤，则血液黏滞而运行不畅，化生成瘀，即“阴虚血滞”。 创治法《血证论》中记载“瘀血在里，则口渴，所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以发渴，名曰血渴，瘀血去则不渴矣”，如前文所言，气虚无力推动血液运行，发为血瘀，亦或燥热伤阴，阴虚燥热更甚，耗津灼液，血留滞而为瘀，即不论何种证型，多兼血瘀。可以说，瘀血既是致病因素，亦是病理产物，贯穿消渴发生、发展的全过程，不同时期表现出不同的瘀血证候。 因而，祝老提出以活血化瘀法来辨证治疗，如气阴两虚，需治以益气养阴，同时兼活血；燥热入血，需治以清热凉血，滋阴解毒；瘀血阻络，需治以益气养阴，活血化瘀，这也拓宽了临床治疗思路。 三组药对祝老师从施今墨先生，下方前两组为施老治疗消渴中著名的药对，即苍术配玄参、黄芪配山药。 苍术、玄参 苍术味辛苦而性温，归脾、胃、肝经，能升发胃中阳气，燥湿健脾，止吐泻、逐痰水；玄参味甘苦咸、性微寒，归脾、胃、肾经，既能滋阴降火，又能清热解毒。 祝老认为，苍术虽燥，但玄参之润可制其短而用其长，二药相配伍，在健脾的同时，又可滋肾阴。 黄芪、山药 黄芪味甘、性温，归脾、肺经，善健脾、补中、益气，又能升阳举陷；山药味甘、性平，归肺、脾、肾经，补脾阴之力显著，如明代医者周慎斋所言“凡补脾阴不足，嘈杂，山药宜多用”，又能固肾益精。 祝老认为，此二药相配伍，既可益气生津、健脾补肾，又能涩精止遗。 葛根、丹参 葛根味甘辛、性凉，归肺、胃经，能解肌退热，生津止渴；丹参味苦、性微寒，归心、肝经，功善活血化瘀，瘀去才能生新。 此药对为祝老所创制，多“瘀”者，其血液多为浓稠、黏滞状态，从而导致血行不畅，而此二药相配，能活血化瘀，通利血脉，使气血通畅，又能生津止渴。 降糖方降糖基本方 苍术 玄参 黄芪 山药 麦冬 生地 熟地 党参 五味子 茯苓 生龙骨 五倍子 祝老将增液汤、生脉散合玉锁丹，再结合施老的两组药对，共制成“降糖基本方”，本方中增液汤、生脉散、玉锁丹从肺、脾、肾而治。 增液汤之麦冬，味甘性寒，归肺、胃经，有滋阴润燥之功，偏于中上焦，玄参偏于中下焦，生地味甘苦而性寒，归心、肝、肾经，三药合用，养肺、胃、肾三脏之阴液，清三焦之燥热； 生脉散之党参，味甘性平，归脾、肺经，能健脾益肺，麦冬味甘苦、性微寒，归心、肺、胃经，能滋养肺胃之阴，生津止渴，五味子味酸性温，归心、肺、肾经，既能收敛固涩，又能益气生津，三药合用，健脾生津、固肾精而敛肺气； 玉锁丹为民间之方，其中龙骨味甘涩、性平，归心、肝、肾经，能固涩收敛，镇静安神，平肝潜阳，茯苓味甘淡而性平，归心、肺、脾、肾经，能健脾利湿，五倍子，味酸涩、性寒，归肺、肾、大肠经，能敛肺火而涩肠止泻，三药合用，降火安神，敛气固精。 此方也是祝老最初拟定的，针对气阴两虚型糖尿病患者的降糖基本方。 经常长期临床实践，祝老认为，“降糖基本方”中药味多，且不易加减，故将其化为“降糖对药方”。 降糖对药方 苍术 15g 玄参 30g 生黄芪 30g 生地 30g 葛根 15g 丹参 30g 祝老结合现代药理研究结果，认为“山药”这一味，不利于血糖控制，便由甘寒之生地来取代，既能清热生津，又能养血凉血，本方中苍术、生黄芪能补中益气而健脾升阳，玄参、生地滋益肾阴，四药合用，从先天与后天扶正固本，再新增葛根、丹参这一组对药，更能生津止渴，使瘀血去，令新血生。 祝老强调“良医组方，亦应熟谙药性，精通配伍，灵活化裁，则药之必果”，辨证与辨病相结合的原则下，不拘泥于一方一法，根据病情变化需要加减化裁，合理配伍之后才能发挥更好的疗效，消渴患者若兼心悸症状，可加菖蒲、远志或生龙骨、生牡蛎；若兼便溏症状，则可去生地，加熟地、白术；若消谷善饥者，则可加玉竹、熟地；若见夜尿频者，则多用续断、寄生、益智仁；若失眠则可加女贞子、酸枣仁，多梦则可加白薇等等。 医案举隅医案一 患者，女，33岁，1991年9月21日初诊。 患者因多饮、多尿、体重减轻确诊为胰岛素依赖型糖尿病6年。曾因反复发生酮症酸中毒而注射胰岛素治疗，但病情仍不稳定。近查空腹血糖20.11mmol/L，尿糖+++至++++。 现“三多”症状明显，视物模糊，乏力腿软，大便干结，两三日一解，月经量少，色黑，10天方净。每日用胰岛素总量48U。舌红，苔薄白，脉细弦。 中医诊断：消渴。 中医辨证：气阴两伤兼燥热内盛，瘀血阻络。 治法：益气养阴、清热润燥、活血化瘀。 处方：降糖对药方加味。 生黄芪 30g 大生地 30g 苍术 15g 玄参 30g 葛根 15g 丹参 30g 川断 15g 菟丝子 10g 枸杞子 10g 杭菊花 10g 谷精草 10g 黄芩 10g 黄连 5g 黄柏 10g 知母 10g 天花粉 20g 每日1剂，水煎服，服药48剂。 复诊：“三多”症状减轻，体力增加，空腹血糖为17.83mmol/L，月经仍量少，改用降糖活血方加味治疗。 处方： 当归 10g 川芎 10g 赤芍 15g 益母草 30g 广木香 10g 生黄芪 30g 大生地 30g 苍术 15g 玄参 30g 丹参 30g 葛根 15g 菊花 10g 谷精草 10g 草决明 30g 再服2月，“三多”症状消失，大便较畅，胰岛素用量减至40U/d，空腹血糖9.72mmol/L。 以后治疗过程中血糖基本波动于11.11mmol/L左右，再未发生过酮症酸中毒，病情稳定。 按语：该女性患者表现为视物模糊、胸闷痛等，月经量少，色黑等症，中医查体可见舌下静脉瘀青、扭曲，首诊辨为“气阴两伤、燥热内盛、瘀血阻络”，盖由阴伤失于濡润所以燥热内生，气虚推动无力所以血瘀内生。故采用自拟“降糖对药方”加减治疗，以生黄芪补气；枸杞子、生地、天花粉、川断滋阴润燥治其本；黄芩、黄连、黄柏、知母、玄参清热坚阴治其标，其中用“三黄”直折其热。 祝谌予教授经验用黄芩、黄连： （1）消胰腺慢性炎症反应； （2）止汗存津液； （3）短期用于糖尿病治疗有助于改善胰岛素受体敏感性，促进顽固高血糖下降的作用。 佐用葛根、丹参活血化瘀；谷精草性味甘平，清肝明目，协助改善视物模糊。 复诊后气阴两伤症状好转，血糖有所下降，但仍控制不理想，“血瘀”症候成为主要矛盾所在，故再诊加强活血化瘀力度，选用“降糖活血方”联合“降糖对药方”治疗，考虑该患者所患为胰岛素依赖型糖尿病，可能存在自身免疫方面的问题，加之患者“血瘀”症候明显，加用该方药后确实取得了很好的疗效。 医案二 患者，男，52岁，1990年12月初诊。 患者有糖尿病史10余年，平时注意控制饮食，多食多饮，小便频数等症状不明显。近半年来，出现腰酸腿软，形寒肢冷，小便清长，夜尿频数，手足心热，烦躁易怒，视物昏蒙，阳萎早泄等症。舌淡暗，脉沉细无力、迟，脉弱。 实验室检查：空腹血糖10.27mmol/L，尿糖（++）。 西医诊断：非胰岛素依赖型糖尿病，现自服达美康80mg，每日1次。 中医辨证：气阴两伤，阴阳失调。 治法：温阳固肾，协调阴阳。 处方： 生黄芪 30g 生地 30g 丹参 30g 葛根 15g 玄参 30g 苍术 15g 女贞子 15g 旱莲草 15g 菟丝子 10g 枸杞子 10g 山萸肉 15g 杜仲 10g 仙茅 10g 金毛狗脊 10g 肉桂 10g 仙灵脾 10g 服上方28剂后，夜尿次数减少到每日1-2次，周身乏力、手足心热、汗出等症状有所减轻，空腹血糖降至8.33mmol/L，尿糖（+）。 停用西药，继服中药2个月，视物不清等症好转，腰腿偶有麻木不适，夜尿每日1次左右，空腹血糖5.51mmol/L，尿糖（±）。 遂将上方诸药水泛为丸，每次服10g，每日2次。 继服8个月后，患者已能从事轻体力劳动，小便完全正常，空腹血糖一直保持在5.0-6.66mmol/L，尿糖（-）。 按语：方中用生黄芪配生地，意取黄芪补脾气与生地益肾精之功相合，既可益气又可滋肾。在剂量上，重用黄芪以补脾虚，使脾胃运化之机得健，水谷精微得以转输脏腑四肢。苍术配玄参，苍术健脾，玄参滋肾，杨士瀛称苍术有“敛脾精不禁，治小便漏浊不止”之功，施今墨先生认为用苍术治糖尿病有“敛脾精”的作用。阴阳俱虚型常表现为多饮多尿，甚至饮一溲一，面色黧黑，耳轮焦干，少气懒言，腰腿酸软，形寒肚冷，男性多伴阳萎不举，舌淡苔白，脉沉细无力。故治宜温阳滋肾固摄，阴阳并重，在补阴基础上佐以壮阳。可在降糖基本方中加入桂枝、仙茅、仙灵脾、补骨脂、巴戟天、附子、肉桂等。本型患者常因病程迁延日久、阴损及阳，最终导致阴阳俱虚，命门火衰。本证多由阴虚进一步发展而来，应属重型糖尿病。 I 文章声明 本文部分内容参考于下方，未经授权，严禁转载；文中方药仅供参考，请在专业中医师指导下辨证用药，切勿擅自试药！本文仅供学习用，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系。
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