韩飞教授：腹膜透析相关并发症的外科处理

韩飞教授

腹膜透析相关并发症包括腹膜透析相关性非感染并发症及感染并发症。本内容主要针对非感染及感染并发症出现后通过内科保守处理无效，需外科手段干预的情况，结合我中心近年来在上述相关外科干预方面所作的探索及疗效进行介绍，包括导管相关并发症（导管位于腹膜外、移位、堵塞包裹）；腹腔压力相关并发症（疝、鞘膜积液、胸腹漏）；重症腹膜炎；包裹硬化性腹膜炎等。

一、导管相关并发症

导管相关并发症常导致腹膜透析液引流不畅，原因如下。

1.首先需排除常见的易处理的原因如肠道功能障碍、尿潴留，并进行相应处理。

2.大网膜阻塞导管，表现为透析液进出不畅，当大网膜阻塞导管中部以下侧孔并将导管内腔阻塞，则出现单向阻塞。通常直形管比卷曲管更为多见。置管手术时，可将腹膜透析导管置入口部位膨出的大网膜切除或将大网膜末端置入腹膜荷包口一并结扎固定于导管周围，以减少包裹的发生率。

3.蛋白凝块或纤维块阻塞导管，可以采用生理盐水或肝素盐水加压冲洗导管，生理盐水加尿激酶注入导管内保留12~24 h后重新开管，一般可得到满意效果。

4.导管移位，指导管的腹腔段漂移出真骨盆，多发生在术后2周内，也可发生于置管后任何时间段，表现为透析液灌入正常而出水障碍。可通过腹部X线检查证实导管是否移位。一般保守治疗（加强活动、泻药或灌肠促进肠蠕动、腹部按摩）无效，通常需要重新手术置管。

5.其他原因，可见导管扭折，导管位于腹膜外等。由于置管技术不熟练，造成皮下隧道与腹膜导管出口处形成直角扭曲或荷包结扎在导管上过紧等，均可导致导管引流不畅。这类患者内科处理常常无效。

针对上述病因，如内科保守处理后无效，我中心采用以下方式：

1.腹膜透析导管更换术

腹膜透析导管更换术是将原有腹膜透析导管拔除，新腹膜透析导管再置入。缺点有局部粘连，术后再发包裹或移位可能。

2.原有腹膜透析导管保留的重置术

优先选择原有腹膜透析导管保留的重置术，包括外科切开法、腹腔镜手术法。

外科切开法简要步骤：开放手术网膜分离，导管复位，血管缝线固定。

腹腔镜手术法：腹腔镜下网膜悬吊 导管复位固定术。

以上2种术式术后效果佳，极少再次出现导管功能不良。此外，我中心还尝试使用DSA下胃镜活检钳复位，短期效果较好，但复发较多。

二、腹腔压力相关并发症

常见的腹腔压力相关并发症包括疝、鞘膜积液、胸腹漏等。其中，胸腹漏处理困难，既往常需终止腹膜透析。胸腹漏临床表现多样，从无症状到严重的胸闷、气促均可发生，使用高渗透析液后症状加重，胸腔积液绝大多数出现在右侧。诊断上确诊依据：1.美兰试验阳性。2.胸水葡萄糖浓度远高于血糖浓度。3.腹膜透析液加入碘对比剂、核素，胸腔内能检测到。

胸腹漏治疗措施：如影响呼吸，暂停腹膜透析，必要时行胸腔穿刺引流液体；有条件时可手术修补横膈或使胸腔闭塞（胸膜固定术）；极少数情况下，透析液本身作为一种刺激物，引起胸膜粘连固定，患者在1～2周后可恢复腹膜透析卧位、低容量腹膜透析避免复发。无效者可考虑改血液透析。近年来我中心与胸外科共同管理，行膈肌修补术，术后效果佳，目前已行膈肌修补术20余例，均无再发。

三、重症腹膜炎

重症腹膜炎的手术适应证如下：

1.腹腔内原发病严重，如胃肠道或胆囊坏死穿孔、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂，胃肠手术后短期内吻合口漏。

2.腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。

3.腹膜炎病因不明，无局限趋势者。

4.经积极非手术治疗6~8 h后（一般不超过12 h），腹膜炎症及体征不缓解反而加重者。手术治疗以清除腹腔脓液并留置双套管一侧冲洗对侧引流。需综合利弊考虑，利处包括炎症清除彻底，清理肠间纤维、处理腹腔分隔，留置双套管彻底冲洗腹腔等，弊处包括短期炎症入血，患者术后更加虚弱，伤口愈合不良，肠管损伤、再粘连风险等。

四、包裹硬化性腹膜炎

包裹硬化性腹膜炎是腹膜透析罕见的并发症之一，但极具危害性，见于长程腹膜透析患者，病死率高。通常腹膜透析8年以下的患者很少发生，之后随着时间的增加风险加大，腹膜透析15年患者的发生率超过15%。主要表现为腹膜溶质转运进行性增加、超滤下降、血性透出液、炎症状态、营养不良及肠梗阻等。目前，硬化性腹膜炎尚无良好的治疗方法。肠梗阻不可逆时可考虑外科手术治疗，主要是剥离包裹的膜和松解肠粘连。在过去手术病死率高达50%，与患者一般情况差、术后感染和肠穿孔有关。随着经验的丰富，病死率可降至4%。即使如此，复发率仍然很高，2年内高达25%患者复发。

本讲题内容来自中国研究型医院学会肾脏病学专业委员会2023年学术交流会

编辑：黄瑞

审校：武多先