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作者：汪宇涵, 乔利亚 本文原载于《中华眼科杂志》2021年第12期 病理性近视眼（pathological myopia，PM）是常见致盲性眼病之一。截至2015年，全球有2.166亿人患未矫正近视眼，未矫正近视眼成为全球第二大致盲原因［1, 2］。预计到2050年全球PM患者将达到10亿［3］。亚洲人群中PM患病率较高，尤其青少年人群。2018年中国学龄儿童PM的患病率为5.73%，40岁以上人群约为3.1%；2019年日本初中生PM患病率为15.2%［4, 5, 6］。PM以屈光度数增加、眼轴长度增长和后巩膜葡萄肿为特征。随着眼轴不断增长，PM患者后极部各层组织放射状牵拉黄斑区毛细血管，导致Bruch膜营养障碍或破裂并影响后极部脉络膜视网膜微循环，引起后极部视网膜脉络膜慢性损伤，进而发生退行性病变，即高度近视眼视网膜病变［7］。高度近视眼视网膜病变易并发近视性脉络膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）、黄斑裂孔和黄斑劈裂等［8, 9, 10, 11］。这些并发症可导致严重视力损伤甚至盲，严重影响患者的生活质量。 后巩膜加固术（posterior scleral reinforcement，PSR）作为控制PM发展的治疗方法，有着重要的临床意义。其采用异体巩膜、同源阔筋膜、牛心包等加固材料，对眼后极部薄弱处巩膜局部施加向前的压力，以阻止眼球沿轴向生长，延缓巩膜后葡萄肿形成，并同时通过刺激巩膜产生炎性反应和生成肉芽、新生血管及瘢痕等，使加固材料与巩膜融合，从而改善视网膜、脉络膜血供，促进视细胞新陈代谢和局部修复重建［12, 13, 14］。PSR在1930年由Shevelev首次提出，1961年Curtin提出X型扣带法，1972年改进为Snyder-Thompson单条带加固法，PSR是目前最常用的与PM治疗相关的手术［15, 16, 17］。 一、PSR常用术式及加固材料的演变 （一）常用术式 PSR的术式包括片式法、条带法和注射法。片式法为采用材料补片加强巩膜，多用于后极部无明显病变且近视度数小于6.00 D的患者。注射法是将聚乙烯吡咯烷酮凝胶等制剂注入眼球后，通过注射材料的凝固作用增加后巩膜强度，从而阻止眼轴进行性增长。以上两种方法虽然操作简单，但常难以达到治疗要求［18］。条带法包括X型、Y型和单条带加固法。X型和Y型术式作为早期手术方法，操作复杂且手术创伤较大、并发症较多［19］。Snyder-Thompson单条带加固法是现今应用最为广泛的术式，是将单条状加固材料置于下斜肌与视神经之间，以加固后极部巩膜，包括黄斑加压型和加宽型加固带以及联合玻璃体切除术等改良方法。1972年Snyder和Thompson［16］使用的加压带宽8~9 mm（直肌旁带宽7 mm），缝合在上、下直肌鼻侧止段。2007年薛安全等［20］使用的异体巩膜加压带长50~60 mm、宽8~10 mm。2014年Xue等［21］进一步改良，使用加宽型加固材料，加压带长35~45 mm，黄斑区带宽10~12 mm且避开涡静脉，直肌旁带宽为2~3 mm，缝合在上斜肌、下直肌旁。Zhu等［22］和Li等［23］改用宽12~14 mm的黄斑加压型加压带，并在黄斑区的带内附加8 mm×8 mm加压块，缝合在上、下直肌鼻侧止段。Peng等［24］改良使用长60 mm、宽6~8 mm的窄加压带。 （二）加固材料 加固材料包括生物性材料和合成材料［25］。生物性材料可直接在相应组织上取材加工后直接使用，部分材料可引起轻度的免疫排斥反应。生物性材料包括牛心包、异体巩膜、硬脑膜、脱细胞异体真皮等。其中牛心包近年在眼科已用于角膜穿孔修补、义眼台植入和PSR等手术，其生物耐受性和安全性良好［13，26, 27, 28］。异体巩膜是同种生物性材料，与巩膜组织最为相近，但存在材料供给不足和强度不足等问题。近年出现的京尼平交联异体巩膜技术，可加强异体巩膜的强度和抗牵拉能力［29］。脱细胞异体真皮早期可引起轻度免疫排斥反应，但对胶原增生和巩膜重塑有一定影响［30］。合成材料包括人工心包补片、聚酯纤维网等，其组织相容性有待进一步研究［31］。 二、PSR治疗PM的进展 近年PSR对PM的治疗效果成为临床研究热点。 （一）PSR对视力的影响 多项研究发现，使用异体巩膜改良的Snyder-Thompson单条带加固法PSR可改善近视眼患者的视力。Xue等［21］使用加宽型加固带治疗进展性PM患儿，并以未行PSR的对侧眼为对照，发现PSR组术后和对照组的视力均有轻度提高（P=0.88）。Li等［23］对成年PM患者使用黄斑加压型加压带行PSR，发现术后早期PSR组视力为0.51±0.25（最小分辨率对数视力），显著优于未行PSR对照组的0.62±0.26（P<0.01），PSR组随访5年视力变化不明显（P=0.46），而对照组视力显著下降（P<0.01）。Dong等［32］使用圆形加压片（直径15~18 mm），将加压片剪开，4/5加压片两端游离于下斜肌及外直肌下方，1/5加压片缝合于下斜肌下，随访3年后发现PSR组和未行PSR的对照组视力均有下降，但前者优于后者（P=0.025）。Peng等［24］使用窄异体巩膜加压带、Xue等［29］使用加宽型京尼平交联异体巩膜加压带行PSR，均发现术后视力无提高，但可维持与术前相近的最佳矫正视力。PSR联合遮盖或有晶状体眼人工晶状体植入术，也可提高PM患者的视功能［33, 34］。 在使用牛心包作为加固材料的改良Snyder-Thompson单条带加固法PSR研究中，易姝等［13］使用宽6~8 mm、长约45 mm的加固材料治疗PM患儿，发现PSR组术后3年最佳矫正视力提高0.25±0.11，而未行PSR的对照组仅提高0.16±0. 07（P<0.01）；Hu等［35］使用宽6~10 mm的加固材料治疗PM患儿，发现PSR组和未行PSR对照组的视力均有显著改善（P<0.001）。 PSR对眼轴增长的抑制，可阻止视网膜神经纤维层进一步变薄，改善视锥细胞功能，促使视功能恢复。无论异体巩膜还是牛心包，PSR加固材料刺激自身巩膜，导致黄斑区血液供应得到改善，可能是促进视力好转的原因［36, 37］；而视力无改变可能与PM患者既往已存在视网膜脉络膜病变有关，PM相关并发症的发生和发展也影响了手术的视力预后［23］。综上所述，使用黄斑加压型和加宽型异体巩膜加压带对PSR术后视力提高有显著作用，而牛心包或窄异体巩膜加压带则治疗效果一般。 （二）PSR对眼球生物学参数的影响 1.屈光度数：以未行PSR的PM患者为对照组进行对比，PSR组术后等效球镜度数（spherical equivalent，SE）缓慢增长，增长速度显著小于对照组。Dong等［32］使用圆形加压片行PSR，发现7岁患儿术后第3年SE较对照组小（P<0.000 1），3年内的变化总量较对照组更小［（0.31±0.81）与（2.25±1.02）D，P<0.000 1］。Chen等［38］使用同源硬脑膜作为加固材料行PSR，发现患儿术后5年SE增长显著低于对照组［（1.50±1.44）与（2.05±0.91）D，P=0.000 3］，两组患儿近视度数的进展与随访年限的分布不相关（P=0.780，0.546），PSR组近视度数进展与初诊年龄无关（P=0.080）。在关于成人PSR的研究中，Peng等［24］使用窄加压带行PSR，证实术后SE增长较小（P>0.05），且近视程度较对照组轻（术后第2年P=0.032，第3年P=0.043），随访3年后对照组SE较基线显著增加（P=0.039）。关微等［39］对成年人使用黄斑加压型加压带行PSR，发现术后3个月PSR组和对照组SE差异无统计学意义（P=0.132），术后1年PSR组SE显著低于对照组且一直持续到术后5年（P=0.036，0.005）。 也有研究结果显示，PSR对屈光度数无显著影响。Hu等［35］使用6~10 mm牛心包加压带行PSR，发现术后1年SE与未行PSR的对照组及术前的差异均无统计学意义（P>0.05）。薛安全等［20］使用传统加压带行PSR，术后1年随访发现视力保持稳定或提高（97.09%），但SE无显著变化；然而，他们在随后的研究中使用加宽型加压带行PSR，随访5年发现PSR组患者的SE进展显著小于未行PSR的对照组［（-1.12±0.97）D与（-1.82±1.11）D，P<0.000 1］［21］。 由此可见，各种类型的异体巩膜和同源硬脑膜均可显著改善PM患者的屈光度数，而牛心包加固材料对PM患者屈光度数的影响较小。由于周希彬等［40］使用未经交联的牛心包加固材料，其机械强度可能弱于异体巩膜或高度交联的牛心包，因此导致其对屈光度数的影响稍弱。同时值得注意的是，PSR对SE进展速度的影响还需要长期随访结果加以证实，术后1年可能是屈光度数变化的起始点。既往研究结果证实，SE增加与眼轴长度呈显著正相关，如7~9岁儿童眼轴长度每增长1 mm，近视度数加深约2.28 D，因此推测PSR术后眼轴长度与SE的变化相辅相成，增长关系值得深入探讨［41, 42, 43］。 2.眼轴长度：各种类型加固材料的PSR均可在数年内有效延缓眼轴长度增长［22，24］。2020年一项有关PSR的Meta分析结果证实，PSR组和未行PSR对照组的眼轴长度变化平均差异为-0.17 mm/年（95%CI-0.22~-0.11，P<0.001）［44］。Formińska-Kapuścik 等［45］对PSR术后患者（6~10岁）随访10年发现，PSR组眼轴增长为（1.03±0.29）mm，未行PSR的对照组为（2.13±0.30）mm，差异有统计学意义（P<0.05）。Chen等［38］使用同源硬脑膜作为加固材料行PSR，发现PSR组［（6.50±3.23）岁］在平均4年的随访中眼轴长度增长（1.27±0.54）mm，显著低于未行PSR对照组［（7.65±3.61）岁］的（2.05±0.91）mm（P<0.000 1）。Xue等［21］使用加宽型加压带行PSR，发现年轻PM患者可取得更好的手术效果，术后眼轴长度增长量为（0.75±0.48）mm，较未行PSR的对侧眼（0.94±0.44）mm小（P=0.000 1）。这可能是因不同年龄段儿童眼部发育速度差异造成。15岁以前人眼轴发育迅速，PSR对其影响较为显著，而青少年时期眼轴发育速度减缓，虽然受外力的影响不明显，但PSR对眼轴增长仍有一定抑制作用。Li等［23］和关微等［39］使用黄斑加压型加压带对中青年PM患者［（43.11±2.31）岁］行PSR，发现手术虽未缩短PSR组的眼轴长度，但PSR组的术后眼轴长度始终明显低于未行PSR的对照组（P<0.01和P=0.002）。一项Meta分析结果证实，年龄对PSR治疗效果并无过多影响（P=0.95），但非对照Meta分析结果显示，儿童组的眼轴长度年增长率（0.19 mm/年）明显快于成人组（0.07 mm/年）（P = 0.002）［44］。不同年龄段儿童与PSR术后眼轴增长速度的关系尚需通过细致的分组研究加以分析和总结。 3.角膜相关生物学参数：角膜相关生物学参数对近视眼进展具有预测作用，主要包括角膜前表面曲率（crvature of the anterior surface of the cornea，K）值、眼轴长度/角膜曲率半径（axis length/corneal radius of curvature ratio，AL/CR）。PSR对K值的长期影响较小。Xue等［21］、陈珊娜等［46］发现PSR组与对照组比较，K1值、K2值均无明显差异。2018年，Xue等［29］进一步研究发现，轴向偏移可随时间推移而变化，PSR术后第3周术眼的轴向偏移（12.9°±12.0°）已明显大于对侧眼（5.8°±6.8°）（t=3.10，P=0.003）；在随后的随访中，轴向恢复到基线位置。徐依［47］在研究中发现，PSR术后3个月K值明显增加，术后6个月出现回落，并认为K值的增加与手术导致的巩膜收缩、眼轴缩短、玻璃体腔及前房容积减少有关。AL/CR对近视度数的影响较眼轴长度更大，且与SE呈高度相关性，是近视眼发展程度的重要标志［48, 49］。Hu等［35］的研究发现，PSR组术后1年的眼轴长度/水平角膜曲率半径（3.48±0.08）较术前（3.49±0.08）显著降低（P<0.05）。 （三）PSR对PM并发症的治疗 PM后巩膜葡萄肿可导致玻璃体容积增大、玻璃体黄斑牵拉和玻璃体视网膜动脉牵拉，从而影响黄斑区局部的血液循环，出现黄斑缺血［50, 51］。既往认为PSR可通过刺激眼球后部，产生新生滋养血管，改善黄斑区的缺血缺氧微环境。褚仁远等［52］以未行PSR的对侧眼为对照，发现PSR术眼视网膜电图a、b波振幅略增高，而对侧眼无变化，提示PSR可改善黄斑区血供。动物实验结果也证实了PSR可改善视网膜循环［53］。海秀等［54］和许军等［55］应用彩色多普勒血流仪对PSR术后患者的脉络膜血流量、睫状后短动脉和眼动脉收缩期峰值血流速度进行观察，发现术后1~3个月3项参数均达到峰值，术后6个月开始下降并趋于平稳。脉络膜的血流量在不同部位的差异较大，黄斑区最大，周边部较小。脉络膜循环具有自我调节机制，PSR术后早期由于手术操作损伤及加压条带的刺激，可出现无菌性炎性反应，脉络膜血管扩张、血流加速；待损伤修复、术后炎性反应渗出吸收后，部分新生血管机化闭塞，余下新生滋养血管持久改善眼球后部血液供应，血流恢复至正常水平。 然而，近年应用相干光层析血管成像术对黄斑部毛细血管密度进行扫描，却得出了不同的结论。Qiao等［56］发现PSR并不能改善成年PM患者的黄斑区毛细血管密度，但术后黄斑区视网膜厚度变薄，提示PSR可一定程度松弛玻璃体视网膜牵拉。Mo等［57］的研究结果也证实，PSR不能改善但可维持伴后巩膜葡萄肿PM患者黄斑区的毛细血管密度。张熙芳等［37］研究发现，PSR仅可改善PM患者黄斑区内层视网膜的血流循环，对外层视网膜血流循环及脉络膜血流无影响。 刘修铎等［58］对PSR术后10年以上的PM患者进行长期随访，发现术后CNV的发病率为3.1%，提示PSR对保护PM眼底、预防CNV有一定作用。PSR还可治疗黄斑裂孔性视网膜脱离［59, 60］。Zhu等［59］在研究中使用京尼平交联异体巩膜加压带行PSR，术后黄斑裂孔闭合率为73.7%，黄斑中心凹复位率为100%。Qi等［61］发现PSR联合玻璃体切除术对于发生黄斑劈裂的PM患者具有良好的复位效果，并可有效改善视力。 三、PSR并发症 PSR随着常用术式及加固材料不断改进，已成为临床广泛应用且安全性较高的手术。但是，术中仍需注意加压带对睫状后短穿通支的影响，以免导致脉络膜缺血和卡压视神经，进而出现一过性黑矇甚至永久性视功能损伤等。研究结果显示，结膜充血是PSR术后早期最常见并发症（99%），其次为眼外肌受限而导致的复视（51%）、暂时性眼压升高（21%），在部分研究中术后出现浅前房［29，44，49］。早期并发症多在术后6个月内恢复［19］。部分患者（10/21）术后出现轻度视觉扭曲或视物变形（29.9%），持续1~3个月后恢复［29，62］。一项Meta分析结果提示，PSR术后部分患者出现威胁视力的并发症，如近视眼相关病变（CNV形成、局灶性脉络膜视网膜萎缩、后巩膜葡萄肿等，占5.8%）、黄斑出血（2.3%）［44，62］。这些并发症将对眼部组织造成不可逆性损伤，需要有经验的术者在术中谨慎操作，在术后及时随访，使并发症的发生率控制在较低水平。术后晚期并发症包括视网膜脱离、加压带移位脱出等，需要后续进行二期手术，复位视网膜或取出加压带再固定［63］。 四、小结 PM作为一种全球性致盲眼病，临床急需有效的防治方法。PSR是目前治疗PM的一线方法，尤其改良Snyder-Thompson单条带加固法，应用最为广泛，在提高术后视力、延缓近视度数和眼轴长度进展等方面具有显著效果，同时对角膜生物学参数和PM相关的视网膜脉络膜并发症有一定的影响和治疗作用。在加固材料应用方面，异体巩膜应用最为普遍，其中加宽型和黄斑加压型加压带对术后视力、屈光度数和眼轴长度影响效果显著。但是，PSR在临床尚存争议，如不同年龄患者PSR的有效性、PSR术后眼部各项参数的变化速度，以及手术对眼部血供的影响。未来还需进一步开展相关的前瞻性对照研究，细化年龄分组，延长随访时间，深入探究PSR对PM的长期影响，明确PSR对PM患者的保护机制。 利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突  编辑 | 王小丫 转载为传递信息，如侵权24小时内删除 |
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