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138.少结胸者，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，【小陷胸汤】主之。 “天使”治疗一个胸痛患者，患者除了胸痛，没有其他症状。“天使”没找出药证，最后做了一下腹诊。当按了一下患者的胃，就是心下，按下后患者会痛。于是“天使”恍然大悟，原来是【小陷胸汤】啊。给患者开了药后，很快就好了。 难道结胸是胸痛的意思？【小陷胸汤】的组成：瓜蒌实、半夏和黄连。瓜蒌实是全瓜蒌不是瓜蒌根。《金匮要略》里有治胸痹的方子，胸背痛，用的是【瓜蒌薤白白酒】汤，也用了瓜蒌实。瓜蒌实治的就是胸痛。剩下的两味药，黄连和半夏证就是心下按痛，所以如果【半夏泻心汤】出现了心下按痛，也不必太奇怪。 134.太阳病，脉浮而动数，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，【大陷胸汤】主之。若不大结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄也，宜【大陷胸丸】。 135.伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，【大陷胸汤】主之。 137.太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，发心胸大烦，从心下至少腹，硬满而痛，不可近者，【大陷胸汤】主之。 134条，医生误用下法之前的症状，脉浮、头痛、发热、汗出、恶寒，应该用【桂枝汤】。桂枝汤证反而用了下法，结果出现了胸膈内非常痛，拒按，心下位置按上去是硬的，这个就是大结胸了。要用【大陷胸汤】治疗。 134条 “若不大结胸”，不大结胸的意思是病情没有那么急迫，痛得没那么厉害，但是还是属于结胸，所以用【大陷胸丸】。【大陷胸丸】证，很像【栀子豉汤】或者【茵陈蒿汤】证，心中懊憹，但头汗出，小便不利，身必发黄。【栀子】证的位置是在心胸，它们和结胸的区别是，【栀子豉汤】和【茵陈蒿汤】都没有心下硬。 137条“发心胸大烦”，心胸指的就是心下和胸胁，所以我认为结胸就是邪结于心胸。这种结，会痛。 除了胸痛，【大、小陷胸汤】还都有心下位置不舒服。【小陷胸汤】是心下按痛，【大陷胸汤】有心下痛、按着硬，而且拒按。硬痛的范围可以牵连到腹部和小腹部。我们推导出的《伤寒论》第二定律，心下的位置优先于里，这里也算一个证明。同时出现心下痛和腹痛还有小腹痛，优先解的是心下，小腹部也属于里。第二定律中心胸的概念，心胸分成两个位置，胸胁和心下。结胸就是心胸结。遇到【大陷胸汤】证如果用【大承气汤】是会出人命的。 131.……结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜【大陷胸丸】。 结胸是可以有表证的，太阳少阳并病，这时候用【大陷胸丸】。痉病在《金匮要略》里，有抽搐、角弓反张等症状。其中刚痉推荐用【葛根汤】解，柔痉推荐用【瓜蒌桂枝汤】解。单纯的痉病，属于表证。这里是说，结胸的患者也会出现柔痉的症状。这条也能说明心下得优先于表去解。 除了小结胸，大结胸，还有一个微结胸。 147.伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，【柴胡桂枝干姜汤】主之。 胸胁满微结就是微结胸的意思，会有轻微的胸痛或者心下痛。 不过我更倾向于胸痛。我治过一个患者，一开始她告诉我右侧肋骨痛，就是乳房下侧，我图方便就给她开了【小柴胡汤】。她一天喝了六包小柴胡颗粒，第二天起来，肋骨还是痛，而且，锁骨下方也痛了，本来锁骨只是隐隐痛，她就没告诉我，喝了小柴胡颗粒后，现在痛得厉害了。我连忙仔细辨证。发现她肋骨痛，胸口乳房上面锁骨下面痛，喝水挺多的，有尿频，胃口一般，手比较热，脚比较冷，大便溏，我就用了【柴胡桂枝干姜汤】。她喝了三天基本不痛了，又喝了三天彻底不痛了。 既然【柴胡桂枝干姜汤】可以治疗胸痛，那么微结是结胸就坐实了。 那微结是什么药的药证呢？可能是桂枝证，也可能是桂枝和牡蛎的共同作用。【大陷胸汤】提到“但头汗出”，【柴胡桂枝干姜汤】条文也有，【栀子豉汤】也有，【茵陈蒿汤】也有。【栀子豉汤】和【茵陈蒿汤】都有栀子，【栀子】证位置在心胸。【大陷胸汤】和【柴胡桂枝干姜汤】证位置也在心胸，所以这个“但头汗出”和心胸关联比较大。 看到过一个医案，小孩子八个月，满身红点痒，舌苔白腻，脑袋出汗，身体干干，【栀子干姜汤】，二剂而愈。 脑袋出汗，也可以用【栀子豉汤】，注意147条的小便不利，【大陷胸丸】也有小便不利，【茵陈蒿汤】也有，【栀子豉汤】没有，所以看到头出汗的，如果小便正常，可以考虑【栀子豉汤】。 147条“渴而不呕、往来寒热、心烦”。147条和96条对比看，也就是【柴胡桂枝干姜汤】和【小柴胡汤】做一个比较。【小柴胡汤】有“不欲饮”和“喜呕”的半夏证，【柴胡桂枝干姜汤】强调了“渴而不呕”，表达出有瓜蒌根证，同时去掉了半夏的意思。“往来寒热”自然就是柴胡证，“心烦”是黄芩证的可能性比较大。所以半夏和瓜蒌根是矛盾的，仲景用到瓜蒌根往往不用半夏。和【小柴胡汤】比较，【柴胡桂枝干姜汤】除了没有半夏，还没有人参和大枣，没有人参和半夏，所以就没有“默默不欲饮食”这句，也就意味着【柴胡桂枝干姜汤】证患者胃口不应该太差。人参证是胃口差，去掉人参表明胃口还行。 乳房结节，或者乳腺癌，按结胸治有机会。我曾经看到一个医案。一个39岁的患者乳房胀满，经期前加重，伴有胸胁苦满，口苦咽干，左右乳房上都有核桃大枣大小的硬块，还有一些小硬块，最后医生开了【柴胡桂枝干姜汤】原方，二十剂完全治愈。证明【柴胡桂枝干姜汤】的微结胸果然更偏向于胸部。 136.伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与【大柴胡汤】；但结胸无大热，但头微汗出者，【大陷胸汤】主之。 此条是很多伤寒名家都错解的条文。这条是并病，“与大柴胡汤，但结胸无大热”，有“与……但……”的结构，所以是并病。先用【大柴胡汤】，然后【用大陷胸汤】。很多注家都认为这条是仲景用来区别大柴胡汤和大陷胸汤的，鉴别点是有没有往来寒热。言下之意就是大柴胡汤也能解结胸，其实不然。热结在里的里，是心胸偏里，而不是表里的里。这条意思是有结胸在心下，同时有往来寒热的柴胡证，得先用大柴胡汤解往来寒热，解完后，才能用大陷胸汤解结胸。这里有大陷胸汤证和柴胡证，需要优先解胸胁，发汗解往来寒热，但是心下出现问题，没那么容易发汗。 一次遇到一个医案，患者下午发烧腹痛，医生一开始以为是【桂枝加芍药汤】，最后发现其实是【大陷胸汤】，但是，用桂枝加芍药汤的时候，腹痛会减轻几个小时，虽然不对，但芍药起了作用。但【大柴胡汤】里的芍药是解不了【大陷胸汤】证的，但因为有了芍药，心下问题得到缓解，趁着缓解的时候，柴胡就可以发挥作用，解决往来寒热。等到胸胁证解后，再用大陷胸汤解心下。这条可以看出芍药的一个作用，可以屏蔽心下的负面影响，即使心下不是芍药证。 146.伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心上支结，外证未去者，【柴胡桂枝汤】主之。 “心上支结”这里有问题，我更赞同宋本的“心下支结”，因为没有发现其他的地方有“心上”这个词。心下支结就是结胸，可以认为是胃痛，胃不舒服。这个理解了，就知道为啥会说，“外证未去者”了。有外证，自然也就有里证。里证是心下支结，心胸偏里的结胸。136条提到了热结在里，就没提【大柴胡汤】解外。这条提到了【柴胡桂枝汤】解外，就没提里。所以136条热结在里的里，不是表里的里，而是里外的里。 【柴胡桂枝汤】的芍药屏蔽了心下支结的负面影响，桂枝解了支节烦疼。如果没有支节烦疼，就应该用【大柴胡汤】。【柴胡桂枝汤】解了外证以后，心下支结如果还没解掉，就用结胸方子去解。149条用【柴胡汤】而不用【小柴胡汤】，是因为有可能用【大柴胡汤】或者【柴胡桂枝汤】。 ——2023.11.03.醒真阅读《我在东汉末年学中医的日子：另辟蹊径读伤寒》笔记 |
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