【编码杂文】肿瘤编码为什么容易出错？

肿瘤编码错误率之所以高，是因为肿瘤编码涉及到医学知识广泛，尤其是肿瘤编码难度大、专业性强，编码人员需要掌握肿瘤编码的基本原则，还要熟练掌握临床知识、病理知识、解剖知识，不断学习肿瘤的新名称、新分期规则，不能生搬硬套，编码时只有认真阅读病案，对患者病情的诊断信息进行综合分析加工，才能掌握疾病诊断的实际内涵，保证编码的准确性。

肿瘤编码的难点主要有以下：

1. 肿瘤编码涉及到医学知识广泛，难度大、专业性强，需要编码人员掌握基本原则和临床知识、病理知识、解剖知识等。

2. 编码人员需要不断学习肿瘤的新名称、新分期规则，不能生搬硬套。

3. 编码时需要认真阅读病案，综合分析患者病情的诊断信息，才能准确把握疾病诊断的实际内涵。

4. 临床医师术前习惯使用“肿物”、“占位”等诊断替代具体的肿瘤定性，术后没有修改诊断，导致编码员无法准确把握疾病诊断。

5. 编码员需要主动与临床医师探讨沟通，避免盲目遵从医师诊断，影响最终出院诊断编码的准确性。

关于肿瘤编码的常见的错误原因我们详细展开来看：

1、临床医师术前习惯使用“肿物”、“占位”等诊断来替代具体的肿瘤定性，术后没有修改诊断，编码员盲目遵从医师诊断进行编码，没有主动与临床医师探讨沟通，直接影响最终出院诊断编码的准确性。

举例：比如很多胃肠镜检查后的病理提示是管状腺瘤，如果按照肿瘤的编码要求，应该使用某部位良性肿瘤＋管状腺瘤的形态编码表示，但实际工作中临床很少去修正这部分的诊断，还是使用息肉进行诊断，编码人员不阅读病历记录不与医生沟通修正诊断，造成了这部分编码的失真。

2、编码员在编码过程中核对病案资料不够认真、只注意其中个别字眼就直接编码，没有注意前面的修饰词及限定词，是导致病理编码错误最常见的原因。（以下案例来自《中国病案》杂志）

举例：（1）有些编码员在编码浸润性导管癌时，只看到“导管癌”，忽略了前面的“浸润性”，结果编码成了M8500/2，其实应该是M8500/3，在编码上直接改变了肿瘤的动态，将原本的恶性肿瘤错误编码成了原位癌（癌前病变）。

（2）编码成熟性畸胎瘤，没有注意前面的“成熟性”，直接编码到畸胎瘤M9080/1，其实应该是良性畸胎瘤M9080/0。

（3）编码转移性腺癌，也是忽略了修饰词“转移性”，直接编码到腺癌M8140/3，实际上应该是转移性腺癌M8140/6。

（4）编码尿路上皮癌时，要分清楚浸润性和非浸润性，不能笼统地编码到尿路上皮癌。修饰词不同，分期也就不同，非浸润性尿路上皮癌应该编码在尿路上皮原位癌M8120/2。

（5）有些肿瘤本身会存在很多病理形态，像“乳头状瘤”，根据发生部位和形态学特征的不同，可以分为多种类型。常见的乳头状瘤类型包括：

①导管内乳头状瘤（Intraductal papilloma）：发生在乳腺导管内，表现为乳头状或菜花状突起。

②浆液性表面乳头状瘤（Serous surface papilloma）：发生在卵巢表面，表现为乳头状或菜花状突起。

③腺淋巴瘤（Adenolymphoma）：发生在腮腺，表现为乳头状或菜花状突起。

④乳头状鳞状细胞癌（Papillary squamous cell carcinoma）：发生在皮肤、口腔、食管等部位，表现为乳头状或菜花状突起。

不同类型的乳头状瘤在形态学编码存在差异，因此需要根据具体情况进行编码和诊断。临床医师的诊断存在多样性且往往不够完整，同时编码员在编码过程中对病案资料核对不够严谨，仅关注个别字眼，这些因素均容易导致病理编码出现错误。编码人员大致清楚哪些部位好发哪种形态的肿瘤，也就可以基本避免此类错误，所以，编码人员一定要加强临床知识的学习，与临床多沟通。

3、编码人员对疾病不了解，只通过临床书写的诊断名称来编码

举个例子：基底细胞乳头状瘤，它还有好几个名字，比如：“脂溢性角化病”、“老年性疣”和“脂溢性疣”。如果编码员不清楚这些，可能会以为它就是普通的乳头状瘤，然后给它个形态学编码M8050/0。但实际上，基底细胞乳头状瘤也被称为脂溢性角化病，属于皮肤疾病，正确的编码应该是L82，而不是以C或D开头的肿瘤码。（此案例来自《中国病案》）

4、临床医生，在写肿瘤诊断的时候，可不能只是像读菜单一样，把病理报告上的字面意思念出来，或者用一些模糊的词汇，比如“肿物”、“占位”等等。这些词儿就像猜谜语一样，让人摸不着头脑，不仅不能准确描述肿瘤的性质和位置，还容易让编码员在编码时犯错。所以啊，临床医生在写诊断的时候，尽可能提供详细的病理分期信息。这样不仅能让编码员准确地找到那个“菜谱”，还能帮助编码员避免犯错。尤其对那些低年资的临床医生来说，肿瘤方面的知识就像一门必修课，得好好提高自己的专业水平，及时更新肿瘤分期分级的知识。

编码这事儿，真得细心，一个不小心，可能就错了。因此，编码人员应本着认真学习的态度，在工作中认真阅读每本病案资料和病理诊断信息，遇到疑难的地方及时向临床医师、病理医师请教学习，并不断总结与积累，逐渐提高病理编码的准确性。