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手术室是治疗危、急、重症患者的重要场所，术中常会出现各类突发性紧急事件，对麻醉医生来说，如何有效、及时准确地处理紧急事件显得尤为重要。这是一例机器人辅助下行右肾切除+下腔静脉取栓的患者，手术行至一半时，患者突发心脏骤停，且呼气末二氧化碳（ETCO2）急剧下降至9 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。术中到底发生了什么？该如何处理？请往下看。 讲者介绍  胡智勇 教授 主任医师，硕士研究生导师，浙江大学医学院附属第一医院麻醉科副主任。 社会任职：中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组委员兼学术秘书，中国心胸血管麻醉学会日间手术麻醉分会副主任委员，浙江省医学会麻醉学分会副主任委员，浙江省神经科学学会麻醉与疼痛分会副主任委员，浙江省医学创新学科（小儿麻醉学）带头人。 病例摘要 患者，男性，49岁，身高180 cm，体重77 kg。 主诉：发现血尿伴腰痛14天。 术前诊断：右肾肿瘤。 既往史：癫痫30余年，口服丙戊酸钠缓释片0.5 g qd，自诉控制可。糖尿病1个月余，口服沙格列汀5 mg qd，控制可。 拟行手术：机器人辅助下右肾切除+下腔静脉取栓。 实验室检查 血常规：红细胞计数（RBC）4.38×1012/L，白细胞计数（WBC）5.9×109/L；血红蛋白（Hb）110 g/L；血小板（PLT）265×109/L。 凝血功能：国际标准化比值（INR）1.10，纤维蛋白原（Fb）4.46 g/L，凝血酶原时间（PT）12.5 s，D-二聚体602 μg/L。 肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）17 U/L，谷草转氨酶（AST）14 U/L，肌酐（Cr）89 µmol/L，尿素氮（BUN）3.58 µmol/L。 空腹血糖：7.06 mmol/L。 余检查均未见明显异常。 辅助检查（彩超检查） 心超：左室舒张功能减退，二三尖瓣轻度反流（射血分数为65%）。 其他：肝胆胰脾未见明显异常；双下肢深静脉血流通畅。 心电图：窦性心律，心率78 次/min。 下腔静脉磁共振血管成像（MRA）：右肾下极可见一椭圆形异常信号灶12 cm×8.8 cm，右肾静脉及下腔静脉充盈缺损，上缘位于右肾静脉上方3.5 cm。 手术麻醉经过 14:30 入室，连接心电监护、桡动脉监测、颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压（CVP）。监测血氧饱和度（SpO2）100%（空气），有创动脉血压（ABP）137/62 mmHg，心率61 次/min。  血气分析结果 14:45 给予依托咪酯20 mg+芬太尼0.3 mg+罗库溴铵50 mg+阿托品0.5 mg进行麻醉诱导，给予丙泊酚+瑞芬太尼+七氟烷（静吸复合）维持麻醉。 15:20 手术开始，肿瘤分离，心率60~70 次/min，ABP 120~140/60~80 mmHg，ETCO2 30~40 mmHg，输注晶体2800 ml、20%白蛋白100 ml、红细胞400 ml。 18:15 行血气分析，结果如下。  19:45 外科准备阻断下腔静脉时，突发ETCO2下降，由38 mmHg下降至20 mmHg，血压下降至93/63 mmHg，心率增快（69 次/min升至103 次/min），CVP升至20 mmHg，吸入氧浓度（FiO2）100%，暂停手术。立即泵注肾上腺素0.13 μg·kg-1·min-1、去甲肾上腺素0.26 μg·kg-1·min-1。 19:46 行血气分析，结果如下。  20:03 患者血压进一步下降至88/60 mmHg，CVP升至30 mmHg，ETCO2降至14 mmHg。心外科、血管外科、食道超声科、麻醉科多学科会诊，准备转杂交手术室进行造影明确原因。  20:08（抢救） 动脉波形提示无搏出，ABP 50/43 mmHg，心率92 次/min，ETCO2 9 mmHg，由侧卧位立即改平卧位，静推1 mg肾上腺素，心脏按压频率为100 次/min。  20:11 出现室颤，给予150 J电除颤。静推肾上腺素1 mg，心脏按压频率为100 次/mim，再次除颤150 J。  20:17 行血气分析（结果如下图），给予5%碳酸氢钠50 ml、胰岛素8 U、50%葡萄糖20 ml。  再次静推1 mg肾上腺素，心脏按压频率为100 次/min，除颤150 J，心脏骤停10 min、除颤3次。  20:18 恢复窦性心律，ETCO2升至28 mmHg。 20:29 患者复苏成功，行血气分析（结果如下图），随后进行食道超声（TEE）检查。   生命体征 20:30 术中TEE显示，右心明显扩大，肺动脉扩张，肺动脉右支可疑低回声团，肺动脉压增高（56 mmHg）右室收缩功能减低。结合病史考虑肺栓塞，怀疑是肺动脉右支栓子。 20:40 给患者开胸，分离大血管，准备体外循环。 20:54 行血气分析，结果如下。 21:38 开腹下腔静脉阻断取栓，予肾上腺素0.26 μg·kg-1·min-1，泵注去甲肾上腺素0.26 μg·kg-1·min-1，小剂量肾上腺素静推（总量280 µg），输红细胞800 ml。 下腔静脉阻断 21:53 下腔静脉开放前血气分析（结果如下图）。 22:01 下腔静脉开放。 22:08 肾肿瘤切除。 22:23 行血气分析，结果如下。 22:28 患者全身肝素化，建立体外循环，心脏不停跳下肺动脉取栓，停血管活性药。 复查TEE：右肺动脉主干取栓术后，右心扩大（较术前减小），肺动脉压较前下降，右心收缩功能减低。 22:54 体外循环结束，予肾上腺素0.04 μg·kg-1·min-1+去甲肾上腺素0.08 μg·kg-1·min-1。 22:23血气分析结果 00:01血气分析结果 00:44 手术结束，患者入ICU。 术后转归 患者送ICU后，当天清醒，躁动明显，经神内科会诊，考虑是缺血缺氧性脑病，予去甲肾上腺素+肾上腺素+多巴酚维持循环。急诊头颅CT显示，未见明显急诊征象。 急诊肺部CT显示：两侧颈根部、纵隔多发积气，附见：两肺小结节、增殖灶考虑、两侧少量胸腔积液、左侧局部积血可能，膈下积气，请结合临床，左侧第6前肋骨骨折待排。 术后5天复查心超，结果显示右肺动脉主干取栓术后，右心饱满，肺动脉较前下降，右室收缩功能稍减低，射血分数65%。术后7天，患者拔除气管导管，术后8天，患者出ICU。 术后9天复查心超，结果显示右心饱满，肺动脉收缩压增高，右心收缩功能稍减低。患者夜间呼吸急促、氧合下降，考虑容量负荷重、急性肺水肿，对症处理。 术后15天复查心超，结果显示各房室大小正常，肺动脉及分支未见明显异常，射血分数63%。遂患者出院。 肾癌合并下腔静脉癌栓 肾细胞癌（肾腺癌）简称肾癌，约占肾恶性肿瘤的85%，高发年龄范围在50~70岁，且男性大于女性（比例为2:1）。肾癌患者的早期表现缺乏（症状不明显），但发病率较高，且4%~10%肾癌患者易合并下腔静脉癌栓。 目前，无转移性肾癌最佳治疗方案为肾根治切除+下腔静脉癌栓取出，该治疗方案涉及肾、肝及心脏等器官的血管阻断及下腔静脉的阻断重建，且术中大出血、癌栓脱落导致肺栓塞等严重并发症。因此，这类手术难度大、风险高、围术期死亡率高达9.7%~22.2%。 分级标准 肾癌伴下腔静脉癌栓的手术方式及并发症发生率与癌栓分级密切相关，Ⅰ级癌栓只需要阻断下腔静脉，手法挤压癌栓回肾静脉或切开取栓；Ⅱ级癌栓通常需要阻断癌栓上下下腔静脉及对侧肾静脉；Ⅲ级癌栓需要游离肝脏，暂时控制肝门；Ⅳ级癌栓需要体外循环技术支持。一项研究回顾性分析659例肾癌合并静脉血栓患者，结果显示术后并发症与肿瘤癌栓/血栓水平成正比，下腔静脉肿瘤血栓Ⅰ~Ⅳ水平的不良事件发生率分别为18%、20%、26%、47%，最常见的并发症为出血（3.0%）、肺栓塞（2.7%）、伤口感染（2.6%）、急性肾衰（1.8%）、肠梗阻（5.3%）、额外手术（3.6%）。由此可见，多学科优化手术方案、手术计划的重要性决不能低估。 术前管理&术前访视 ①完善相关检查、重视术前访视，了解患者基本状态（重要脏器功能、并发症、有无肺栓塞等）。 ②与外科医生沟通、了解癌栓延伸程度，术前心肺功能优化。 ③明确具体手术方式及手术计划制定麻醉计划。 ④泌尿科、麻醉科、肝胆科、心胸外科、血管外科、介入科等多学科团队合作。 麻醉管理要点 ①关注出入量：及时合理补液、血制品输注；处理低体温、低灌注、纠正内环境紊乱；稀释性凝血功能障碍。 ②维持下腔静脉阻断期间血流动力学稳定：下腔静脉阻断时、回心血量下降、血压可相对降低、阻断前可适度扩容、必要时加用血管活性药物（去氧肾上腺素、去甲肾上腺素）；下腔静脉开放时，回心血量增加，因此下腔静脉阻断期间可适度限制补液、避免开放时大量血液回流导致急性心衰或肺水肿的发生。 ③关注肾脏、肝脏阻断时间、缺血再灌注损伤。 ④围术期急性肺栓塞：突发不明原因（排除麻醉和手术因素）的心率增快、进行性血压降低、SpO2、ETCO2下降、动脉和呼末二氧化碳差值增大、颈静脉充盈或怒张、CVP骤增等均应高度怀疑肺栓塞。 围术期管理 ①下腔静脉临时滤网应用：为避免癌栓脱落栓塞，有学者建议术前放置下腔静脉临时滤网，但由于滤网本身可增加手术取栓时的复杂性，阻断血管时增加手术难度，癌栓患者的高凝状态可导致滤网上新血栓形成，因此下腔静脉临时滤网非常规应用。 ②TEE的应用：TEE能够实时定位、动态观察、补充术前信息、优化外科决策、指导手术操作。术前检查（过去式）的癌栓信息临床价值有限，下腔静脉癌栓可移动性及自身增长特性，术中持续经食道超声监测可协助明确癌栓末端位置，可防止由于阻断范围不足及过度游离引发的癌栓脱落，可清晰观察心脏运动，及时发现栓子去向，有助于肺栓塞的早期诊断治疗。 ③高质量心肺复苏（流程化、团队合作、分工明确）：迅速鉴别诊断相关风险因素，尽早除颤，实施高质量的胸外按压，给予正性肌力药和起搏治疗，及早恢复自主循环，重视心肺复苏后的治疗，优化心肺功能，保证重要脏器的灌注。 围术期肺栓塞的处理 围术期肺栓塞是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分支引起肺循环障碍的临床综合征。其中，83%的栓子来源于静脉血栓（主要源于下肢和腹腔深静脉的血栓），其他栓子（17%）来源于脂肪栓塞（骨折、骨科手术）；羊水栓塞（如产科、分娩）；空气栓塞（坐位头颅、腔镜手术）；肿瘤栓塞（下腔静脉瘤栓形成）。 围术期肺栓塞常见的病因包括：①静脉血栓形成（内皮损伤、高凝状态、血流瘀滞）：创伤、长期卧床、静脉曲张、盆腔、骨科（下肢、骨盆、脊柱）手术、肥胖、避孕药，易诱发静脉血栓形成。②心脏病：房颤、亚急性感染性心内膜炎。③恶性肿瘤：血液呈高凝状态，恶性肿瘤引起肺栓塞的患者中1/3为瘤栓、2/3为血栓。④其他：易栓症为遗传性抗凝因素减少或纤溶酶原激活抑制剂增加；其他少见栓子来源于长骨骨折引起脂肪栓塞、空气栓塞、寄生虫、异物栓塞。 辅助检查：①D-D二聚体：对急性肺动脉血栓栓塞诊断敏感性高，但特异性较低。②动脉血气分析：低氧血症、肺泡-动脉二氧化碳分压差。③心电图：SI、QⅢ、TⅢ（右心负荷增加）。④超声心动图：肺动脉压力增加、肺动脉段扩张及栓塞声像。⑤肺动脉CTA：能发现段以上肺动脉的栓子。⑥肺动脉造影：是肺栓塞金标准，敏感性和特异性均较高。 全麻下急性肺栓塞的临床表现：（1）心血管系统：①低血压；②心动过速；③心电图显示ST-T改变、肺性P波、右心劳损、传导阻滞；④CVP升高、颈静脉怒张；⑤肺动脉压升高。（2）呼吸系统：①呼气末二氧化碳分压迅速下降、二氧化碳分压上升；②动脉的血氧分压下降；③气道压力上升；④肺水肿；⑤面色紫绀。 肺栓塞的TEE表现：（1）右心急性高压、右室后负荷超载的表现：①右心室扩大、右房扩大、三尖瓣反流；②右房压力增高、房间隔反常运动；右室高压、室间隔偏向左侧、收缩期形成左室短轴D字征；③腔静脉扩张、肝静脉收缩期逆流；④肺动脉主干扩张；⑤McConnell征（右心游离壁减弱、而心间区亢进）。（2）左心室前负荷不足：左室缩小、运动亢进。（3）直接可见栓子影像/右心系统雪花影（空气栓塞）。 |
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