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新冠肺炎疫情是新中国成立以来发生的传播速度最快、感染范围最广、防控难度最大的一次重大突发公共卫生事件。随着病毒变异，其传播能力与致病能力都在发生变化，我国疫情防控策略也在不断优化和调整。近期，随着疫情防控政策逐步放开，新冠感染手术患者越来越多，为解答麻醉科医生对于新冠感染患者手术麻醉管理相关疑问，围术期医学论坛特邀中国心胸血管麻醉学会围术期感染控制分会首届主任委员、首都医科大学附属北京同仁医院王古岩教授进行经验分享。 本期嘉宾 王古岩 教授 医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师； 自2020年1月新冠疫情暴发至今，疫情肆虐已近三年。随着病毒变异，其传播能力与致病能力都在发生变化，我国疫情防控策略也在不断优化和调整。2022年11月11日和2022年12月7日，我国先后出台“二十条”和“新十条”疫情防控优化措施。2022年12月27日，国家卫生健康委员会发布公告，将于2023年1月8日将新型冠状病毒感染从“乙类甲管”调整为“乙类乙管”。这是自2020年1月20日我国开始实施严格的传染病甲类防控措施后，疫情防控政策的又一次重大调整，标志着为期三年的新冠疫情防控进入了新阶段，防疫工作重心由“防”转“治”，着力保健康、防重症。 感染控制随着疫情防控政策调整，手术患者治疗和围术期麻醉管理也将面临新的改变。首先就是医务人员和手术室的感控和防护问题。疫情之前，我国麻醉科医生的感控和防护的知识和意识普遍缺乏，重视度不够，经过三年的磨练，我们在标准预防、消毒隔离、手卫生、物表卫生、无菌操作、职业防护等方面的专业知识和实践操作水平已得到较大提升。虽然实施“乙类乙管”后，不再对新冠病毒感染者实行隔离措施，但所有人仍然面临反复感染的风险，特别是麻醉科医生承担着手术麻醉、急救插管、麻醉门诊及舒适化医疗等重要工作，是院内病毒感染的高危人群。因此，在临床工作中，我们仍应严格执行“标准预防”措施，降低交叉感染的危险性。“标准预防”的概念是将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为有传染性，接触均需进行防护。大家应重视“标准预防”是针对所有患者的，无论“阴”或“阳”。 手术时机当前处于奥密克戎大流行时期，对于外科手术时机的选择，国内目前仍缺乏相关指南共识，但国外已经有学者进行了研究，并给予了相关建议，值得我们学习和思考。首先，欧美专家基于新冠流行初期的一项全球队列研究发现，感染后7周行择期手术的患者术后并发症发生率和死亡率明显降低，因此建议新冠感染后推迟7周进行择期手术。但这项研究是基于重症发病率较高的德尔塔流行时期的数据，且大多数患者未接种疫苗，对于高疫苗接种率和低重症的奥密克戎时期，新冠感染后7周行择期手术可能需要再行斟酌。相较于欧美专家的建议，日本学者认为，新冠感染患者应在全身症状改善后进行择期和限期手术。目前，我们对于新冠感染患者择期手术时间的建议如下：（1）轻、中度症状患者推迟到发病后4周进行；（2）重症患者（需吸氧等支持治疗）推迟到发病后12周进行。此外，麻醉科医生应根据手术创伤大小、患者全身情况、新冠感染症状轻重综合考虑，给出个体化的择期/限期手术时间建议。 术前评估鉴于目前国内疫情形式发展，手术治疗和围术期麻醉管理仍然面临挑战。新冠感染患者的临床特征包括呼吸道感染病史，例如发烧、咳嗽伴或不伴咳痰、肌痛、喉咙痛，以及一系列其他症状，这些症状会增加麻醉的气道管理风险，以及术后并发症发生风险。因此，建议麻醉科医生进行术前评估时，加强对患者新冠症状评估及病史询问，包括但不限于初始感染的严重程度、持续的症状和时间、凝血状态、呼吸功能等。麻醉科医生应仔细评估每位患者的功能状态，如果患者仍然感觉身体不适，推迟非紧急手术可能是更谨慎的做法。 其他注意事项目前，疫情形势仍然十分严峻，人群普遍易感，围术期麻醉管理还应该重视以下几方面内容：（1）重视凝血功能状态的评估与监测。有研究表明，新冠感染患者的炎症和促凝血指标水平增加与严重低氧血症和严重血栓事件有关，包含微循环系统中纤溶抑制，及随后发生的严重微血管和大血管血栓形成。因此，在围术期管理过程中，麻醉科医生应高度重视新冠感染患者凝血功能状态的评估与监测。（2）重视患者肺功能的保护，全身麻醉机械通气患者应及早进行保护性肺通气策略。（3）积极给予对症处理，包括退热、止咳处理及分泌物引流等。 目前国内还没有新冠感染患者手术麻醉相关指南，我们期待中国麻醉学专家学者能够早日通过调研、分析、论证达成共识，以指导临床麻醉工作开展。同时，麻醉科医护也应树立正确的感控意识，严格执行“标准预防”的防护措施，做自身健康的第一责任人。 |
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