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普希金说“急匆匆地生活来不及感受”。 那么抑郁的本质又是什么呢？仅凭一份汉密尔顿抑郁量表去诊断抑郁症，这对于高层次的人来说是缺乏说服力的。站在哲学的角度，物质决定了意识，情绪和行为的改变一定是大脑这个物质主体出现了问题。站在医学的角度，从分子水平已经能够阐述抑郁的部分发病机理，即“快乐激素的减少”，这种“快乐激素”包括五羟色胺（5-HT）、多巴胺（DA）、去甲肾上腺素（NE）等。近年来，抑郁症患者有逐年增加的趋势，且服用药物对患者的病理生理有很大影响。因此，麻醉医师有必要熟悉精神病患者的麻醉处理，除根据抑郁症病患者的病理、生理特点实施麻醉与监测外，在药物的选择和应用方面需慎重。 病例资料患者，女性，30岁，身高160 cm，体重46 kg。患者术前体格检查和实验室检查均无异常,自述睡眠障碍伴轻度抑郁半年，规律服用舍曲林和右佐匹克隆。 拟在经鼻气管插管全身麻醉下行颌面正畸术。 麻醉目标1.确保患者围术期身心正常，避免情绪失控酿成不良后果。术前不停药，术后尽早恢复抗抑郁治疗。 2.优化麻醉流程，防止躁动或者抑郁发作。 3.禁用曲马多和杜冷丁。 4.不用氟比洛芬酯和帕瑞西布钠。 5.不用5-HT受体拮抗剂类止吐药。 6.对于5-羟色胺综合征要有足够的警惕性和识别能力。 7.镇痛泵计划小剂量舒芬太尼+右美托咪定，改善睡眠为主，镇痛为辅。 手术过程入室生命体征如下：血压90/58 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、呼吸 17次/min、心率65 次/min，指脉氧98%、BIS 98、体温36.2 ℃。 术前用药给予阿托品0.3 mg、甲强龙30 mg。 麻醉诱导给予咪达唑仑1 mg、舒芬太尼25 μg、依托咪酯14 mg、顺式阿曲库铵10 mg。经右鼻插入6号加强管。麻醉维持阶段给予丙泊酚5～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.10～0.25 μg/（kg·min）、右美托咪定0.1～0.5 μg/（kg·h）。维持呼吸参数、循环参数、BIS、体温等在正常范围内。手术历时3.5 h，输入晶体液1800 ml，出血50 ml，尿量900 ml，术中追加肌松剂一次（3 mg顺式阿曲库铵，手术进行约1.5 h）没有使用非甾体抗炎药及五羟色胺受体阻滞剂类药物如帕洛诺司琼。    患者清醒拔管，安返病房。术后镇痛给予舒芬太尼30 μg+右美托咪定90 μg+生理盐水至100 ml，设背景量1.5 ml/h，患者自控镇痛0.3 ml，锁定时间15 min。因没有使用止吐药，故舒芬太尼只给了三分之一的剂量。加右美托咪定的目的是强化镇痛效果，改善睡眠质量。 患者回到病房2 h后诉中度疼痛。原想给予氢吗啡酮补救措施（如0.5 mg肌注或缓慢静推），查看说明书，该类药物和抗抑郁药物合用也可能导致五羟色胺综合征。考虑患者安全，遂放弃补救措施。次日随访，患者因出现恶心呕吐，停用镇痛泵，疼痛评分3～4分。术后6 h开始服用抗抑郁药物，情绪良好。 总结该例麻醉的重心放在了如何预防抑郁症发作、如何预防五羟色胺综合征的发生，以及围术期的生命安全，对于术后疼痛管理和恶心呕吐的防治出现了漏洞，顾此失彼，导致患者体验感较差。 抗抑郁药物种类繁多，靶点、药效和不良反应也各有千秋，常见抗抑郁药物如下： 1.MAOIs-非选择性单胺氧化酶抑制剂，可以升高五羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺的浓度。因其不良反应较多，已经退居三线，其代表药物有：吗氯贝胺、苯乙肼等。 2.TCAs-三环类抗抑郁药物，同时作用于五羟色胺和去甲肾上腺素，而使其浓度升高。现已退居二线，代表药物有阿米替林、氯米帕明、多赛平等。 3.SSRIs-选择性五羟色胺再摄取抑制剂，使突触前膜的5-HT的再摄取减少，从而提高突触间隙5-HT的浓度。因不良反应较少，现作为A级推荐一线用药。代表药物有：氟西汀、帕洛西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普兰等。 4.SNRIs-5-HT/NE再摄取抑制剂，具有5-HT和NE双重再摄取抑制作用，大剂量时也抑制DA再摄取。也为一线用药，代表药物有：文拉法辛、度洛西汀等。 5.NASSA-NE/特异性5-HT能抗抑郁药物，可以增加NE及5-HT浓度，并拮抗a2受体。也为一线用药，代表药物有米氮平、米安色林等。 6.NDRIs-NE及DA再摄取抑制剂，可以增加NE及DA浓度，也是一线用药，代表药物有安非他酮。 给抑郁症患者做全麻是颇具挑战性的，原因如下： 1.麻醉药物和抗抑郁药物都作用于中枢神经系统，两者之间很有可能存在错综复杂的关系，比如拮抗、协同或关联。 2.抗抑郁药物会改变单胺类物质的代谢，如果不小心使用了单胺类药物会导致严重后果。 3.围术期患者情绪波动可能出现过激行为，甚至导致意外伤害。 4.抗抑郁药物和围术期其他药物合用也可能出现不良反应，有给正在服用苯乙肼的患者注射杜冷丁后出现严重的5-羟色胺综合征而至死的报道。 5.即然抗抑郁药物给麻醉工作带来巨大的风险，干脆停用2周，但是停药带来的后果同样无法估量。以五羟色胺再摄取抑制剂为例，这是目前使用较多且不良反应较少的抗抑郁药物，不建议术前停药，并鼓励术后尽早服药。但SSRIs和非甾体抗炎药联合应用，可能会导致出血增加。 6.正在服用SSRIs的患者禁止使用杜冷丁和曲马多。禁止使用肌松剂泮库溴铵。慎用止吐药5-HT受体拮抗剂与氢吗啡酮。 专家点评抑郁症是在多种因素共同作用下，患者出现神经功能障碍、内分泌紊乱和行为异常等表现的情绪变化。多数病例存在反复发作倾向，每次发作大多能缓解，少数残留症状转为慢性。目前全世界范围内成年人群中抑郁症发病率逐年上升，越来越多的抑郁症患者因各类原因需进行手术治疗，期间无法避免使用麻醉药物，因此从循证医学角度出发，对该类患者制定麻醉药物的使用策略和使用规范就显得尤为重要。 本文作者从抑郁症发生机制入手，较为全面的剖析了常用抗抑郁药物的作用靶点，根据其可能和麻醉药物产生的“交互”作用和二者可能发生的不良反应，制定了麻醉方案，顺利地完成了手术，可以说结果还是令人满意的。 除作者前述抑郁症发病机理外，新近研究揭示，脑内γ-氨基丁酸（GABA）能系统与抑郁症的发展过程密切相关，而大部分卤代烃麻醉药、脂类麻醉药、苯二氮䓬类麻醉药均是通过GABA能系统发挥作用；有研究证实丙泊酚、吸入麻醉药均可通过激活GABA受体改善抑郁状态下的认知功能损伤亦可改善习得性无助症状，本例患者在全麻过程中使用全凭静脉麻醉方法也取得了较为满意的效果。抑郁症发病机制中经典的“5-羟色胺及其受体学说”认为，抑郁症的发生是中枢神经系统中5-HT释放5-HT减少、突触间隙含量下降和受体功能下降所致，目前证实：5-HT1A、5-HT1B、5-HT1D、5-HT2、5-HT6和5-HT7受体和疾病发生密切相关，但帕洛诺司琼作为5-HT3特异性拮抗剂，未见使用后加重抑郁状态的报道，加之5-HT3功能异常并未介导抑郁症发生，因此我认为可以作为预防术后恶心呕吐药物，在保证术后镇痛效果的同时提升患者术后舒适感。再者，现有大量研究证实，氯胺酮和艾司氯胺酮均具有确切且满意的的抗抑郁效果，艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋异构体，其麻醉效力是氯胺酮的2倍且相关不良反应少，因此本病例如果使用艾司氯胺酮进行镇静诱导和维持，应该会取得更加满意的效果。 综上所述，如何通过适宜的麻醉药配伍减轻因手术应激导致的抑郁状态加重是目前亟待解决的问题。抑郁症是多种原因共同作用引起的异质性疾病，其发病率日益增加。目前应用的抗抑郁药物主要以单胺类神经递质假说为基础，新的研究也为其他递质系统，如GABA，参与抑郁症的发生和为新型抗抑郁药物研发提供了理论基础。因此，我们在抑郁症患者手术时应慎重选择麻醉药物，核心原则是缓解患者因围手术期应激导致的抑郁加重，并避免各类药物因剂量和配伍不当而加重抑郁症。 点评专家 张昊鹏，副主任医师、副教授 西麻醉与围术期医学科副主任 陕西省医师协会麻醉科医师分会秘书 陕西省医学会麻醉学分会青委会副主任委员 2012年~2014年受教育部留学基金委资助，赴美国公派留学并获博士学位，科研成果以第一（共一）作者发表SCI论文15篇、主持国家自然科学基金、陕西省重点研发计划、陕西省创新能力支撑计划5项，参编（译）专著3部，获发明专利3项、实用新型专利5项。研究成果分获：2015全军优秀博士论文、2016陕西省科学技术一等奖、2018陕西省青年科技新星、2020教育部高等院校科学研究优秀成果奖一等奖，荣立三等功1次。 |
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