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原文：一则医案引发的对半表半里阴证厥阴病的再思考 原创 沧州二院 马培锋 经方人 2020-07-14 00:01 胡希恕胡老说：“若为中医辨证论治下一个简明的定义，那就是：于患病人体一般的规律反应的基础上，而适应整体，讲求疾病的通治方法。” 一则小柴胡汤的医案，又引发了我对148条的思考。 附引起启发的医案： 许叔微医案：“酒家朱三者，得伤寒六七日，自颈以下无汗，手足厥冷，心下满，大便秘结。或者见其逆冷，又汗出满闷，以为阴证。予诊其脉沉而紧，曰：此证诚可疑，然大便结者为虚结也，安得为阴?脉虽沉紧，为少阴证，然少阴证多矣，是自利未有秘结。予谓此半在表，半在里也。投以小柴胡汤，大便得通而愈。(《伤寒九十论·证七十九》)” 这则医案里面的核心症状学内容是什么呢？ 自颈以下无汗，手足厥冷，心下满，大便秘结，逆冷，脉沉而紧。 看完了以后，我们再回看148条：“伤寒五六日。头汗出。微恶寒。手足冷。心下满。口不欲食。大便硬。脉细者。此为阳微结。必有表。复有里也。脉沉。亦在里也。汗出。为阳微。假令纯阴结。不得复有外证。悉入在里。此为半在里半在外也。脉虽沉紧。不得为少阴病。所以然者。阴不得有汗。今头汗出。故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者。得屎而解。” 简直是临床的完全再现，然后用了小柴胡汤，大便通了，就好了。大便通了，提示：“上焦得通。津液得下。胃气因和”。同时也可以反证，仲景230条所论“胃气因和”是对“不大便而呕”而言，是通过“大便得通”而实现的。 用方证相应的理论去解读这则医案，就没什么了。关键是临证对半表半里的经方医学体系的认识。“半在表，半在里”——半表半里！！！ 我们再回头看看胡希恕胡老对148条的解读，摘自冯世纶冯老“胡希恕研究柴桂干姜汤方证三十年解读”一文，胡老最后的认识： “本条即为解释上条（第147条）'微结’一词。根据本条文意，'脉虽沉紧’应改为'脉虽沉细’。阳微，指津液微少；阳微结者，由于津液内竭，而致大便鞕结之证。本条可分以下三段解：头汗出，微恶寒，太阳的表证还在；心下满，口不欲食，大便鞕，阳明内结已显；津虚血少，则脉细；不充于四末，则手足冷。可见此之阳明内结，纯由于津液内竭所致，故谓此为阳微结，而与胃家实的阳明病不同，所以必有表（指头汗出，微恶寒言），复有里也（指心下满，口不欲食，大便鞕言）。虽脉沉亦在里之诊，如其为阳明病，依法当多汗，今只头汗出，故知为阳微，而非胃家实的阳明病也。假令是纯阴证的脏结，又不得复有外证，当悉入在里，而以上为证乃半在里半在外也，故肯定不是脏结。脉虽沉紧（细），亦不得认为是少阴病。所以然者，阴证不得有头汗出，今头汗出，乃热亢之候，故知非少阴也；津液内竭的阳微结，汗下俱非所宜，只可与小柴胡汤通其津液，表里和则治矣。设服药后而大便鞕仍不了了者，可与麻子仁丸，得屎即解矣。”胡希恕按：“此亦由于汗下无法而致亡津液的变证，亦即上节所谓为'微结’者；不过'可与小柴胡汤’，不如柴胡桂枝干姜汤更较贴切，或传写有遗误亦未可知；又，脉沉紧，当是脉沉细之误。” 胡希恕胡老，开始说，本条为147条“微结”做解释，后又说“不如柴胡桂枝干姜汤更较贴切”，结合冯世纶冯老的考证，柴胡桂枝干姜汤就是半表半里阴证厥阴病的代表方，那么本方在147条中记载了那些症状学内容？胡希恕胡老又是怎么解读的？ 147条原文记载的症状学内容：“伤寒五六日。已发汗而复下之。胸胁满。微结。小便不利。渴而不呕。但头汗出。往来寒热。心烦者。此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。” 胡希恕胡老80年代的解读：“伤寒五六日，为由表传半表半里之时，已发过汗，而表未解，古人有一种“先汗后下”的陋习，汗之不解便泻下，使邪热内陷，不仅见胸胁满之半表半里症状，里亦微有所结，但非如阳明病、结胸病一样结实特甚。汗后泻下，丧失津液，加之气逆上冲，水气不降，故小便不利；里有微结而渴，胃中无停饮而不呕，气上冲而但头汗出，心烦与往来寒热均为柴胡证，“此为未解”，言既有表证未解，又有柴胡证未解。”胡希恕按：本证有柴胡证，故用小柴胡汤为底方；因胃不虚，故不用人参、大枣；因不呕，故不用半夏、生姜；口渴，故用瓜蒌根、牡蛎，二药相配有润下通便作用。瓜蒌根即天花粉，临床祛痰宽胸用全瓜蒌，去热解渴则用瓜蒌根。桂枝甘草汤合干姜解未尽之表邪，降上冲之逆气。本方临床应用注意两点：1.大便微结者，可用本方，大便正常服本方可致微溏；2.本方用于治疗无名低热，如肝炎发热，可解之。” 首先要明确一点，柴胡桂枝干姜汤治疗的是半表半里证，这一点和小柴胡汤一样，所不同者，津液损伤更重，症状较津液损伤不重的半表半里的阳证少阳病（胃虚饮停），显得更加低沉、不及（手足冷、脉沉细或沉紧），所以柴胡桂枝干姜汤治疗的是半表半里的阴证厥阴病。 半表半里阴证厥阴病由于津液损伤更重。在里证层面要么就是太阴，要么就是阳明，关于太阴本方有干姜甘草汤，关于阳明（有热津液伤，就实热论不及三承气剂，就只热不实论不及白虎与栀子剂）本方有栝楼牡蛎散，可增津液、去虚热通大便，因有但头汗出的表未解之证，故用桂枝甘草汤解表（胡老说干姜也用来解表）。总之，柴胡桂枝干姜汤是治疗厥阴病的方剂，病机是上热下寒，以下寒为主，其症状学内容“必有表，复有里”、是“半表半里”的阴性证。在临证中需要用蝶变的思维去思考，通过过程论来分析条文中的具体症状及方剂中的具体用药。参看深度解析29条兼论28条 少阳病与厥阴病的便秘鉴别： 总体说，虽然都有便秘，但都不是主证，主证还是在半表半里的胁下、胸胁。 从病机学层面去鉴别，两者同在半表半里，都用柴胡、黄芩，所不同者，厥阴病津液损伤更重，所以有瓜蒌根、牡蛎，且有虚寒所以用干姜、炙甘草，略有表证，所以用桂枝、炙甘草。少阳病以胃虚为本兼有饮停，所以用人参、大枣治疗胃虚，用半夏、生姜去胃内停饮。 附小柴胡汤治疗便秘的230条，以便大家参学：“阳明病。胁下硬满。不大便而呕。舌上白胎者。可与小柴胡汤。上焦得通。津液得下。胃气因和。身濈然汗出而解。” 厥阴病与太阴病里虚寒证鉴别，厥阴病虽有虚寒，但津液有损伤，太阴病的里寒，水饮却内盛，多见下利，太阴病提纲证说“自利益甚”，277条太阴病的治则中说“自利不渴者。属太阴。以其藏有寒故也。当温之。宜服四逆辈”。太阴病多下利，且是里虚寒水饮内盛的下利，而厥阴病，尤其是柴胡桂枝干姜汤，多见便秘；其余诸方（半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤）有下利，也是津液损伤微有热的下利，与太阴病的纯虚寒下利不同。 半表半里阳证少阳病与少阴病的鉴别（参看解密282条——少阴病与少阳病及其传变的鉴别诊断），其相似症状是爱睡觉，参看37条。 半表半里阴证厥阴病与少阴病的鉴别，其相似症状是148条的手足冷，虽然未说精神方面症状：37条半表半里阳证少阳病小柴胡汤证的“脉浮细而嗜卧”与281条表阴证少阴病提纲证的“但欲寐”。但从病机分析，半表半里阴证的厥阴病，是较半表半里阳证的少阳病津液更虚，机能更为沉衰，转为阴证的一类疾病，应该有精神不振的表现。胡希恕胡老说，柴胡桂枝干姜汤有强壮的作用，我们临床体会，好多患者服完柴胡桂枝干姜汤以后，感觉全身轻松、体力大增，甚至有人反馈疗效时，用“身上跟卸掉一袋大米一样”来说服药后的轻快感。 下面是我个人关于柴胡桂枝干姜汤相关思考的文章： 柴胡桂枝干姜汤治疗便秘、胸胁胀满到胡老经方医学体系 遭遇柴胡桂枝干姜汤 令人纠结的柴胡桂枝干姜汤 由两则医案（鼻窦炎、多睡）再识柴胡桂枝干姜汤方证。 半表半里的再实践柴胡桂枝干姜汤治疗低热 头痛以厥阴病出现用柴胡桂枝干姜汤治愈 治疗失眠的神合方：柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散 |
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