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【病因】 （一）食管疾病 主要有反流性食管炎、食管憩室炎 、食管溃疡、食管癌、食管贲门黏膜撕裂、强酸或强碱引起的食管化学性损伤等。 （二）胃与十二指肠疾病 1.消化性溃疡 十二指肠溃疡合并出血较胃溃疡更为多见。少见的尚有胃大部分切除后的吻合口溃疡出血。 2.炎症 如急慢性胃炎、十二指肠炎及胃十二指肠克罗恩病等。 3.急性胃黏膜病变 包括药物、乙醇等引起的急性胃黏膜损伤。 4.血管异常 包括血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒经动脉破裂。 5.肿瘤 如胃癌、淋巴癌。壶腹周围癌及胃泌素瘤等。 6.空肠疾病 如空肠吻合术后的空肠溃疡等。 7.其他 如胃粘膜脱垂、胃扭转、胃血吸虫病及重度钩虫病等。 （三）门静脉高压致食管、胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病 1.肝硬化 如肝炎后肝硬化、血吸虫性肝纤维化及胆汁性肝硬化等。 2.门静脉阻塞 如门静脉血栓形成，癌栓、门静脉炎及腹腔内肿块压迫门静脉等。 3.肝静脉阻塞综合征 （四）上胃肠道邻近器官或组织病变 1.胆道疾病如胆道结石、胆道蛔虫病、胆囊癌及胆管癌等。 2.胰腺疾病 如胰腺癌、急性胰腺炎并发肿胀溃破等。 3.其他，如主动脉瘤、肝脓肿溃破入上消化道。 （五）全身性疾病 1.血液病 凝血机制异常的血液病，如白血病、血小板减少性紫癜 、弥散性血管内凝血等。 2.尿毒症 体内毒素积蓄可引起胃病，并且其毒素可致凝血机制异常，是患者上消化道出血的主要原因。 3.血管性疾病 如动脉粥样硬化、过敏性紫癜及遗传性毛细血管扩张症等。 4.结缔组织病 如结节性动脉硬化，系统性红斑狼疮等。 5.应激性溃疡 如败血症、严重创伤、烧伤、休克、脑血管意外、肺源性心脏病及畸形呼吸窘迫综合征等临床各种危急重症引起的应激状态。 6.急性感染 流行性出血热、钩端螺旋体病等。 【临床表现】 （一）呕血和黑粪 呕血是上消化道出血的直接证据，且上消化道大出血后均有黑′。不同点是：幽门以上部位的出血，如果出血量大常可表现为呕血；幽门以下的部位出血可仅表现为黑粪，但如果快速大量出血也可以反流至胃腔而有呕血表现；呕吐鲜红的血液或血块表明出血量大，速度快；慢性出血时，血液中的血红蛋白在胃酸作用下变为正铁血红蛋白，可使呕吐物呈咖啡色；血便的颜色取决于出血的速度和肠蠕动的快慢，出血量大、肠蠕动快、粪便可呈暗红色，甚至鲜红色，酷似下消化道出血，需加以鉴别。柏油样黑粪系血红蛋白胨额铁经肠内硫化物作用形成硫铁所致。 （二）失血性周围循环衰竭 出血早期或出血量较少时可因机体代偿而无循环衰竭，应加倍注意。中等量以上的出血伴有头晕、心悸、口渴、冷汗及烦躁，便后或起立时晕厥常是出血量大的表现。面色苍白、皮肤湿冷、少尿、心率快、血压下降或波动也提示中等量以上的出血，但在失血性休克早期，血压可因机体的代偿而基本正常，甚至一过性升高，因此，对血压波动、脉压减小的患者应采取积极的措施，以免血压骤降。大量而快速的出血可在黑粪出现前既有晕厥和休克。 （三）少尿与无尿 未经治疗的上消化道大出血患者早期并发休克时，可有少尿或无尿，积极补充血容量或休克纠正后，尿量随之恢复。对血容量已纠正，无活动性出血的证据，但仍有少尿或尿闭，且血尿素氮持续升高的患者，应考虑并发肾衰竭的可能。 （四）发热 上消化道出血后，多数患者于24小时内出现低热，但一般不超过38.5℃，持续3-5天后降至正常。 （五）贫血 上消化道出血量较大时均可出现急性失血性贫血。贫血程度与失血量、出血前有无贫血及出血后体液平衡状态有关，贫血多呈正色素性。出血后24小时内即见网织红细胞身高，出血后4-7天可高达5%-15%，以后逐渐降至正常。网织红细胞持续升高时出血未停止或再出血的观测指标之一。 【诊断和鉴别诊断】 （一）上消化道出血的早期识别 呕血和黑粪均为上消化道出血的特征性表现，但若出血量过大，速度过快，使急性周围循环衰竭征象的出现早于呕血和黑粪时，就需与中毒性、心源性及过敏性等休克的辨别。及时的上消化道内镜检查，有助于诊断的确立。 上消化道出血引起的呕血和黑粪，首先应与口咽、鼻咽部出血被咽下相鉴别，部分尚需咯血鉴别。下列要点能提示上消化道出血：①有溃疡病、肝炎等病史；②呕出胃内容物呈棕色、咖啡色、酸性或含有食物；③出血前有恶心、上腹不适等先兆症状；④伴有黑粪。 （二）出血量的估计 临床上主要根据周围循环衰竭的表现，特别是对血压，脉动的动态观察来判断出血量。下列要点有助于出血量的判断：①粪隐血试验阳性，提示每日出血量在5ml以上；②出血量超过50-70ml可表现有黑粪；③呕血的出现表明胃内积血量在250ml以上，一次性失血低于400ml，可因代偿而无全身症状；④伴有头晕、心悸、乏力及出冷汗，表明出血量在500ml以上；⑤四肢阙冷、少尿及晕厥的出现提示出血量超过1000ml，或达全身血容量的20%以上。提示大量出血的其他指标有：收缩压低于90mmHg或较基础血压下降25%；心率超过120次/分；血红蛋白低于70g/L。利用上述指标进行出血量评估，应充分考虑胃肠道积血和机体代偿等因素对观察指标的影响。 （三）出血是否停止的判断 上消化道出血后，由于肠道内的积血需经数天（约3天）才能排尽。临床上出现下列情况时应考虑继续出血的可能：①反复呕血，或黑粪次数增多，粪质转为稀薄，或颜色由黑转红；②周围循环衰竭经积极的扩容治疗后仍无明显改善，中心静脉压仍有波动；③在补液和输血足够及尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次升高；④红细胞计数，血红蛋白浓度及血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续升高。 （四）出血的病因诊断 1.病史 ①出血前有长期、规律性的腹痛史，并在饮食不当、精神疲劳等诱因下并发出血，出血后腹痛减轻，提示消化性溃疡，应给予急诊或早期胃镜检查。②呕血量大，颜色鲜红。尤其是伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张，脾大或腹水等表现时，提示门静脉高压症引起的食管静脉曲张破裂出血可能性最大，应详细了解肝炎、血吸虫病或慢性乙醇中毒史，但也有30%-40%肝硬化患者，其上消化道出血并非来自曲张静脉，而是消化性溃疡或畸形胃黏膜病变等；③对45岁以上，慢性持续性粪隐血试验阳性，伴有缺铁性贫血，厌食及消瘦的患者应考虑胃癌的可能；④在服用非甾体类抗炎药或皮质激素类药物，或继发于严重创伤，手术或败血症等时，出血多见于急性胃黏膜病变或应激性溃疡；⑤伴有黄疸、发热的患者，应考虑胆道出血的可能，以胆管结石和胆道蛔虫的可能性较大。 2.实验室检查 急性出血后3-4小时红细胞和血红蛋白即有不同程度的降低，而白细胞有不同程度的升高，如白细胞增高不明显，甚至白细胞和血小板计数均降低，应考虑肝硬化，尤其是伴有肝功能异常的患者；出血后短期内即有血清胆红素升高，可见于胆道出血，肝硬化即壶腹部肿瘤。 肠源性氮质血症 是指在大量上消化道出血后，血红蛋白分解产物在肠道被吸收，周围循环衰竭导致肾小球滤过功能降低，以致血中尿素氮升高的病理状态。上消化道出血后常出现血中尿素氮升高，于24-48小时达到高峰，一般不超过14.3mmol/L，多于出血停止后3-4月恢复正常。 3.内镜检查 急性上消化道出血患者在12-24小时内进行紧急上消化道内镜检查，可发现十二指肠降段以上的出血灶，尤其对急性黏膜病变的诊断更有意义。可同时进行内镜直视下止血治疗。在紧急内镜检查前应先补充血容量，纠正休克。一般人认为，收缩压高于90mmHg，心率低于100次/分，血红蛋白浓度超过70g/L时，进行内镜检查较为安全。出血48小时以后内镜检查，其病因诊断的阳性率仅为20%。 4.X线钡餐检查 检查最好在出血停止和病情基本稳定数天后进行。 |
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