跟诊胡老心得：这些宝贵的柴胡类方应用经验

胡希恕经方医学

胡希恕先生和陈慎吾先生专攻仲景学说，都是中医教育家、仲景学说实践家，把《伤寒论》《金匮要略》中的经方用得炉火纯青。我在课堂上听陈老讲《伤寒论》，在门诊听胡老讲小柴胡汤的临床应用。

我有《蔡氏家传辨明伤寒十三章》，文中说:“治伤寒须善用小柴胡汤，方可妙手”恩师经方临床大家宋孝志先生也说，大夫治伤寒，会不会用小柴胡汤可以作为衡量经方运用水平高低的标准。

胡老，我们学生时代就雅称他为“小柴胡汤大夫”，在门诊跟他老人家抄方，十个方有九个是小柴胡汤加减方，疗效高，深为病人所喜爱。

胡老说，仲景柴胡类共8个。4 个主方：即小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、四逆散；4个加减方：即柴胡加芒硝汤、柴胡去半夏加栝楼汤、柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤。

胡老和宋老住同一层楼，同教研仲景学说，在门诊诊室相邻，受宋老委托，笔者每周都去看看胡老，顺便请教一些疑难杂症的治疗问题。因科内工作繁忙，找不出机会为胡老抄方，留下终生遗憾。

可喜的是，胡老弟子多，得胡老真传的有师弟冯世纶，临床经验丰富，文笔流利，胡老亲自给他口传心授很多，著书亦多。

这里简要摘录胡老对大小柴胡加减的应用。

一、小柴胡汤

1.小柴胡加石膏汤：于原方加生石膏 30~100g，无论感冒、流感以及其他急性传染病，表未解而高烧不已，其人呕逆不能食，胸胁满，口舌干，或口鼻如冒火，或头痛如裂，或眩晕者，用之则应验。并以本方善治小儿肺炎，即未满月的婴孩，以奶瓶频饮之，亦得奇效。凡少阳合阳明气分证，初用此方为妙，解少阳、清阳明，一箭双雕。

2.小柴胡加芍药：于原方加药 12~18g，治小柴胡兼有阳明腑证急痛者，若便秘当加大黄釜底抽薪。

3.小柴胡汤加桔梗9g：治咽喉痛，咳痰不爽，扁桃体炎多属本方证。亦可治寒包热之肿痛，生姜改干姜驱寒，石膏、黄芩清热，功同大黄附子汤。

4.小柴胡汤加吴茱萸：治少阳厥阴头痛。热重，口舌干燥者，加吴茱萸适量即可，不然吴茱萸有助火 (热) 之虞。

5.小柴胡汤加橘皮汤：于原方加橘皮20~45g，治小柴胡汤证，呕逆而干咳者。取柴胡汤合橘皮汤之意。

6.小柴胡汤与葛根汤：小柴胡汤，再加葛根12g，麻黄、桂枝、白芍各9g，治少阳证合并太阳膀胱经证。颈椎病初起用之有效。

7.小柴胡汤合小陷胸汤：合方即小柴胡汤加瓜蒌30g，黄连5g，取二方合为一方，治肺病，肺结核多见本方证。笔者认为，小柴胡汤合小陷胸汤治急慢性胆囊炎，胆囊炎疼痛剧烈者，去甘草、大枣，加虎杖30g，甘遂1.5g，疼可立止。此二方乃治经、治腑并用的典范。

胡老用小柴胡汤和方鸣谦老用补中益气汤、张志纯老用逍遥散一样，其适应症遍及内妇儿外及临床各科。上述小柴胡汤的七种用法，不抵胡老半天用小柴胡汤的变方，只能说举个例子而已。因我跟胡老抄过方，深有体会，不然怎么称他为“小柴胡汤大夫”呢。

二、大柴胡汤

1.大柴胡汤加石膏：加生石膏30~100g。大柴胡汤而口干舌燥，舌苔黄，大便燥结已非小柴胡汤所能御。症见“按之心下满痛，此为实，当下之”，当用大柴胡汤。若阳明经热盛加石膏；若阳明腑热重，大便干燥，加重大黄用量，方中已含半个大承气汤(大黄、枳实)。

2.大柴胡汤加芒硝：实际取意大柴胡汤合调胃承气汤，治心下逆满，发潮热而谵语。

3.大柴胡汤加橘皮：实际取意大柴胡汤合橘皮汤，治大柴胡汤兼心下逆满、呕哕者。

4.大柴胡汤与桃核承气汤合方：于原方加桃仁12g，桂枝、芒硝各 6g，治大柴胡与桃核承气汤证合并者，即呕不止，心下急，郁郁微烦，外伤或妇女痛经者。

5.大柴胡汤与桂枝茯苓丸合方：治两方之合并症。

6.大柴胡汤与大黄牡丹皮汤合方:于原方加桃仁9g，丹皮10g，冬瓜子 12g，芒硝12g，治二方之合并症。

总之，大柴胡汤、大黄牡丹汤、桂枝茯苓丸、桃核承气汤，都是治疗范围极广、治疗病种极多、治疗疗效极高的经方，不是一个“证合并者”所能尽言，当认真研究胡老合并使用的深层用意，不能随意整合，否则就会失去了经方少而精的特点。

三、四逆散

1.四逆散加龙骨牡蛎汤：于原方加龙骨、牡蛎12g。治四逆散证，胸腹动悸而烦惊者，倍芍药量，治阳痿有验，取意肝主宗筋。

2.四逆散与桂枝茯苓丸合方：于原方再加桂枝、桃仁、丹皮、茯苓各 9g，治四逆散证、桂枝茯苓丸证合并者，功同血府逐瘀汤；经脉心血最不可下者，也有用本方的机会；心绞痛者，更宜合栝楼薤白汤，或更加生姜。

3.四逆散合当归芍药散：即原方加当归、川芎、茯苓、苍术各6g，泽泻12g。此和柴胡桂枝干姜汤、当归芍药散均属治慢性肝炎的要药。胸胁满，微结，身无力，渴而大便干者，宜此方，余则大同小异；若噫气不除者，加人参、橘皮、生姜；肝压痛者，加王不留行；肝功不正常者，加丹参、茵陈。