2023 狼疮指南更新！13条推荐意见，3大更新亮点抢先看！

冬天惠铃 2023-11-11 发布于湖南

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近期，欧洲风湿病学学会（EULAR）更新了系统性红斑狼疮（SLE）诊疗指南，自从2008年EULAR发表狼疮管理推荐意见后，每4-5年都会根据最新的研究进展进行更新，最近一次更新发布在2019年。近几年SLE新型药物的不断出现和临床试验成功，各种理念的更新和验证，新的发病机制的探索及临床转化都使得更新变得必要。

总体原则

A. SLE需要多学科、个体化的管理，包括对患者的教育和共享决策，并考虑到患者个体和社会的经济成本。

B. SLE的疾病活动应在每次就诊时进行评估（频率取决于医生决策），并使用有效的评估手段评估器官损伤（至少每年一次）。

C. 非药物干预措施，包括防晒、戒烟、健康、均衡饮食、定期锻炼和促进骨骼健康的措施，对改善长期结果很重要。

D. 药物干预是根据患者的特征、器官受累的类型和严重程度、与治疗相关的危害、共病、进行性器官损伤的风险和患者的偏好来决定的。

E. 早期诊断（包括血清学评估）、定期筛查器官受累（特别是肾脏受累）、在诱导（或者低疾病活动）阶段给予合适药物治疗和良好的治疗依从性对于预防疾病复发、器官损伤、改善预后和提高生活质量至关重要。

具体推荐意见

1.除非存在禁忌证，推荐所有患者接受羟氯喹治疗，目标剂量为5mg/kg/d，但必须综合考虑到疾病复发风险和眼部并发症可能进行个体化治疗。

2. 应根据患者脏器受累的类型和严重程度决定糖皮质激素（GC）的剂量（2b/C），并且维持剂量应减至5mg/d（以泼尼松为例），并在可能的情况下停药；对于中至重度疾病患者，可以考虑静脉甲泼尼龙冲击治疗（每天125-1000mg，持续1-3天）。

3. 对于对羟氯喹（单独或与糖皮质激素联合使用）无效的患者或无法将糖皮质激素降低到维持剂量以下的患者，应考虑添加免疫调节/免疫抑制剂（如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤或霉酚酸酯)和/或生物制剂（如贝利尤单抗或anifrolumab）。

4.对于病情危及器官或生命的患者，应考虑静脉注射环磷酰胺；对于难治性病例，可考虑利妥昔单抗。

5. 活动性皮肤病变治疗应包括局部药物（糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂）、抗疟药物（羟氯喹、氯喹）和/或全身糖皮质激素，甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯、anifrolumab或贝利尤单抗作为二线治疗。

6. 对于活动性神经精神性狼疮，应考虑糖皮质激素和免疫抑制药物，合并动脉粥样硬化血栓或抗磷脂抗体相关表现的患者应考虑加用抗血小板药物/抗凝药物。

7. 对于严重自身免疫性血小板减少症的急性治疗，应考虑使用高剂量糖皮质激素（包括静脉注射甲基泼尼松龙）、联合或不联合静脉注射免疫球蛋白，和/或利妥昔单抗和/或高剂量静脉注射环磷酰胺等进行诱导缓解，随后使用利妥昔单抗、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯或环孢霉素维持治疗。

8. 活动性增殖性狼疮肾炎患者应接受低剂量静脉注射环磷酰胺或吗替麦考酚酯和糖皮质激素（静脉甲基泼尼松龙冲击后改为低剂量口服）治疗；可以考虑与贝利尤单抗（或者环磷酰胺或吗替麦考酚酯）或钙调神经磷酸酶抑制剂（特别是voclosporin或他克莫司，联合吗替麦考酚酯）联合治疗。

9. LN肾脏诱导缓解后，治疗应持续至少3年；最初单独或联合贝利尤单抗或钙调磷酸酶抑制剂治疗的患者应继续使用这些药物，而最初单独使用环磷酰胺患者应使用硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯替代。

10. 对于肾功能衰竭（定义为GFR降低、组织学上存在细胞月形或纤维蛋白样坏死或严重间质炎症）高危患者，可以考虑高剂量（NIH方案）静脉注射环磷酰胺联合甲基泼尼松龙冲击治疗。

11. 对于达到持续缓解的SLE患者，应考虑逐步减少治疗，首先停用糖皮质激素。

12. 与血栓性抗磷脂综合征（APS）相关的SLE应在首次动脉或静脉血栓事件后长期使用维生素K拮抗剂治疗；无APS但aPL高危的SLE患者应考虑低剂量阿司匹林（75-100mg/天）。

13. 应对SLE患者进行预防感染（带状疱疹病毒、人乳头瘤病毒、流感、COVID-19和肺炎球菌）的免疫接种以及定期骨骼健康管理、肾保护和心血管风险评估以及恶性肿瘤筛查。

鉴于LN的特殊性，指南中对LN的治疗进行了推荐：

其主要原则和SLE类似：包括提高治疗依从性，可以联合使用肾脏保护药物（如ACEI/ARB类药物，有APS风险加用华法林）等，治疗目标为3个月内达到尿蛋白下降超过25%，6个月内下降超过50%，在3g以内，12-24个月达到尿蛋白0.5-0.7g/天等。而治疗药物包括羟氯喹（全程使用）、糖皮质激素（建议冲击治疗后尽量减少维持量）、霉酚酸酯（诱导和缓解期均可）、环磷酰胺（诱导期使用）、硫唑嘌呤（维持期使用）、钙调磷酸酶抑制剂单用或联合使用、生物制剂单用或联合使用等。

此次指南更新的亮点如下：

1. 对激素应用更加严格。从2019年起EULAR对激素的使用就逐步变得严格，主要考虑到长期使用带来的巨大副作用，而本次更新则进一步限定，包括激素只在需要的情况下使用；维持剂量由之前的7.5mg/天减至5mg/天，还提出病情许可时尝试停用激素；即使严重患者也是建议激素冲击治疗后快速减量，而不再长期缓慢减量。

2. 生物制剂的使用限制放宽。既往生物制剂往往作为激素或传统药物失败后的选择，而本次更新对生物制剂的治疗顺序不再限制，部分患者可以考虑联合使用，以进一步达到早期疾病缓解的目的。

3. 新型药物层出不穷。如voclosporin或anifrolumab等得到循证医学验证的药物均已列入指南推荐，但考虑到各国的具体情况，经济收入和医保政策，药物的推荐先后顺序等并不刻板，在总原则的前提下主要仍然以个体化的综合考虑为主。

指南也提出了未来的SLE的研究方向，如药物浓度的检测，减药后复发的预测因素，重复肾活检对停药的指导意义，不同激素剂量对疾病的影响，特殊器官受累的生物标志物或治疗用药选择等。