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巨大儿  新生儿出生后1小时内体重大于4000克者，就可以称为“巨大儿”。在上个世纪80年代巨大儿仅为3%左右，随着近年来经济的快速发展，物质生活水平越来越高，新生儿的出生平均体重开始增加，巨大儿的发生率也不断上升，到本世纪初已经达到7%～8%。特别是东部沿海地区已经达到10%，个别医院竟达到12.5%。巨大儿对母婴均可能带来不良影响。 案例1 入院情况及诊疗过程:患者女，32周岁 因“停经40周，见红2小时”今日入院。入院查体:体温 36.4℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压115/82 mmHg，其他均正常。专科情况:腹隆，宫高34cm，腹围98cm,宫缩无。胎头居下，胎心音140次/分，规则。内诊:宫颈消失80%，质中，位置中位，宫口1.5cm，胎头位置S-3。2019-09-29我院彩超:双顶径99mm，股骨长 73 mm，腹围353mm，预估胎儿4kg+。胎心率:137次/分。完善相关检查于2020-09-30试产失败后行剖宫产助娩一活男婴，阿氏评分9-10分。体重4.4kg，胎盘娩出完整，总出血量300ml。 修正前错误诊断编码 主要诊断: 妊娠合并巨大儿 O36.601 经急症剖宫产术的分娩 O82.100 剖宫产术，子宫下段横切口 74.1x01 修正后正确诊断编码 主要诊断: 巨大儿难产 O66.201 试产失败后剖宫产 O66.401 经急症剖宫产术的分娩 O82.100 剖宫产术，子宫下段横切口 74.1x01 在疾病编码分类时，产前是否提示巨大胎儿及其是否造成头盆不称 情况均会影响巨大儿编码的选择。 针对产前提示巨大胎儿的情况： 【１】因母体和胎儿混合性原因的胎盆不称。如产前检查预估胎儿体重大于4000g，同时存在母体骨盆狭窄等因素，头盆不称但未进人产程时，编码于 O33.400 为母体和胎儿混合性原因的胎盆不称给予的孕产妇医疗； 【 2 】巨大儿引起了头盆不称，在未进入产程的情况下，仅因特大胎儿引起的胎盆不称。如产前检查预估胎儿体重大于 4000g，母体骨盆没有异常，头盆不称但未进入产程，编码于 Ｏ33.501 巨大儿伴头盆不称； 【 3 】巨大胎儿但并未引起头盆不称，如产前检查预估胎儿体重大于4000g，并未引起头盆不称，产妇经阴道分娩并未影响产程，或在产程开始前要求剖宫产，均编码于 O36.601 妊娠合并巨大儿； 【 4 】当以上情况在第一产程开始时已经存在并发生了梗阻性分娩，编码于 66.201 巨大儿难产。 根据以上分析，该案例属于产前检查预估胎儿体重大于4000g ,巨大儿头盆不称引起的梗阻性分娩，应编码于 O66.201巨大儿难产 妊娠高血压  (简称妊高征)，是妊娠期妇女所特有而又常见的疾病，以高血压、水肿、蛋白尿、抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至发生母子死亡为临床特点。妊娠高血压综合征按严重程度分为轻度、中度和重度，重度妊娠高血压综合征又称先兆子痫和子痫，子痫即在高血压基础上有抽搐。 妊娠高血压的类别很多，没有很典型的案例。小编就尽量把O10～O16分解清楚然后给大家一一整理出来看看！ 📣📣📣临床对孕产妇血压增高常统一诊断为孕产妇高血压，将妊娠20周以后出现的高血压诊断为妊娠期高血压，将妊娠20周以前的高血压或20周以后首次出现并持续到产后12周以后的高血压诊断为妊娠合并慢性高血压。 📣📣📣但在疾病分类中，而疾病分类中区分原有高血压和妊娠引起的高血压分类时期依据是妊娠前后对妊娠与高血压的发生时期和伴随症状进行了不同的分类： 【１】在妊娠前明确有高血压病，妊娠后仍合并有高血压，诊断为妊娠合并高血压，分类于O10 原有特发性高血压并发于妊娠、分娩和产褥期。（据高血压及其他合并症具体分类） 【２】 在妊娠前明确有高血压病，当高血压伴随蛋白尿，临床诊断为先兆子痫时，分类于O11原有高血压疾患，并发蛋白尿 ； 【３】若仅是妊娠后发生的水肿蛋白尿，不伴有高血压，分类于 O12妊娠水肿或蛋白尿。 【４】 在妊娠前无高血病，妊娠后出现高血压，不伴有蛋白尿，分类于 O13 妊娠\[妊娠引起的\]高血压，不伴有有意义的蛋白尿; 【５】在妊娠前无高血病，妊娠引起的高血压伴随蛋白尿，临床诊断为先兆子痫时，分类于O14先兆子痫（按照轻、中、重度分类）； 【６】当伴随以上各种情况发生了子痫，分类于O15子痫（按照妊娠、分娩、产褥期分类）； 【７】当高血压不能明确发生的时期时，才选择分类于 O16孕产妇高血压。 在进行疾病分类编码时，应悉知临床与疾病分类的差异性，转化临床思维，按照疾病分类标准将临床诊断转化为疾病编码。编码员应根据病例描述准确编码！ 子痫 子痫前期(preeclampsia)指妊娠20周以后，出现血压升高和蛋白尿，并可出现头痛、眼花、恶心、呕吐、上腹不适等症状。 子痫(eclampsia)是子痫前期基础上发生不能用其它原因解释的抽搐。病因至今尚不清楚，可导致严重的母儿并发症。除终止妊娠外，无有效治疗方法。现有的治疗是为了控制病情，争取延长孕周。是妊娠期高血压疾病的五种状况之一，也可以是子痫前期紧急严重并发症。子痫可以发生在产前、产时、产后等不同时间，不典型的子痫还可发生于妊娠20周以前。子痫仍然是世界范围内的构成孕产妇生命威胁的常见疾病，在发达国家，子痫发病率大约平均1/2000次分娩；子痫患者的死亡率约1%。 案例2 入院情况及诊疗经过:患者女，38岁 因“孕 38周，产检发现血压升高3个月，头晕、心慌、上腹部不适2小时”入院，孕26周产检时检查出高血压，监测血压在140/90～160/110mmHg之间波动，否认高血压史。完善相关检查，尿常规示尿蛋白（++）尿蛋白0.36g/24h,血压160/110mmHg，服用药物效果不明显，临床诊断重度先兆子痫，于急诊行子宫下段剖宫产术，头位助娩一活男婴儿，出生后Apgar评分9--10分，体重3600g，身长50cm，胎盘娩出完整。术中出血总计约400 mL，术后予降压抗感染等对症治疗。 临床诊断:1.孕2产2孕38周头位剖宫产一活女婴;2.单胎活产3、妊娠合并高血压；4、重度先兆子痫 修正后正确诊断编码 主要诊断: 重度子痫前期 Ｏ14.100x002 其他诊断: 经急症剖宫产术的分娩 O82.100 剖宫产术，子宫下段横切口 74.1x01 根据以上分析该案例在妊娠晚期出现高血压，并且伴有蛋白尿(++)诊断为重度先兆子痫，该案例入院血压160/110mmHg。所以诊断为重度先兆子痫。Ｏ14.100重度先兆子痫属于分类00码，我们应该具体细化后优先选择Ｏ14.100x002重度子痫前期作为主要诊断。 按照上章节妊娠高血压分类第五点，在妊娠前无高血病，妊娠引起的高血压伴随蛋白尿，临床诊断为先兆子痫时，分类于O14先兆子痫。所以妊娠合并高血压无需编码。 产科分娩病案到这就先告一段路咯，各位小伙伴们如果有其他分娩的类别可以关注并私信我哦！ |
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