急性缺血性卒中的无效再通：机制与策略

    急性大血管闭塞缺血性卒中患者在EVT后达到良好再通的情况下，仍出现3个月后的神经功能预后不良，则被称为“无效再通”（clinically ineffective reperfusion，CIR）。无效的再通可能导致持续的脑组织缺血，增加卒中的严重性和患者的不良预后。   

    （1）取栓后血管造影证实闭塞的大血管达到良好再通，在脑梗死溶栓（Thrombolysis in Cerebral Infarction，TICI）分级评分上达到达到2b-3、改良脑梗死溶栓（modified Thrombolysis in Cerebral Infarction，mTICI）分级或扩展脑梗死溶栓（expanded Thrombolysis in Cerebral Infarction，eTICI）分级评分上达到2c-3的再通；（2）3个月的改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）评分≥3分（也有部分文献定义为≥4分）    

无效再通的发生率

  

    HERMERS研究中前循环大血管闭塞性脑卒中EVT的无效再通发生率为43%。而对于延迟时间窗进行EVT的患者，纳入发病6~24 h内的DAWN（DWI or CTP Assessment With Clinical Mismatch in the Triage of Wake Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention With Trevo）研究和纳入发病6~16 h的DEFUSE-3（Endovascular Therapy Following Imaging Evaluation for Ischemic Stroke 3）研究发现无效再通率分别为43%和41%。

    纳入12项EVT的临床研究并进行荟萃分析，结果表明前循环闭塞的无效再通发生率为32.4%~56.7%，中位值50.5%。而对于后循环卒中，基底动脉闭塞血管内治疗与标准内科治疗对比（basilar artery occlusion endovascular intervention versus standard medical treatment，BEST）研究显示在发病8 h内接受EVT患者的无效再通率为46%。

无复流

    无复流是指尽管闭塞的血管得到完全再通，但由于微循环灌注受损，仍然没有恢复组织再灌注。无复流区域在磁共振灌注影像上呈现局部脑血流量和脑血流速度下降，而平均通过时间却不增加甚至降低的独特低灌注现象，明显不同于急性大动脉闭塞所致脑梗死的局部脑血流速度下降而平均通过时间增加的灌注特征。

早期再闭塞

    早期再闭塞在临床上表现为起初成功再通后出现短暂的临床改善，随后在没有颅内出血的情况下由于血管的再闭塞而出现症状的恶化。研究报道EVT后24 h内的再闭塞率为3%~9%。虽然EVT后早期再闭塞相对罕见，但可显著增加病死率和致残率。EVT后发生早期动脉再闭塞的危险因素尚未完全确定，可能包括治疗前他汀类药物治疗、闭塞部位、动脉粥样硬化和残余血栓或狭窄独立、高血小板水平等。动脉再闭塞的原因包括血栓溶解迁移而闭塞远端动脉分支（栓子逃逸）或新的血栓形成。内皮损伤可能是再闭塞的主要发病机制。EVT尤其是机械取栓可能导致动脉粥样硬化斑块破裂或内皮侵蚀，激活凝血级联反应，从而触发血小板的激活、黏附和聚集，以及组织因子的暴露。

出血转化

    出血转化的病理生理机制：出血转化是指脑梗死后首次头颅影像学检查未发现出血，再次行头颅影像检查发现颅内出血，或根据首次头颅CT/MRI可以确定的出血性梗死。相当一部分患者可发生症状性出血转化，并与神经功能恶化和死亡率增加相关。缺血性卒中后的出血转化率在10%~40%，与缺血损伤、再灌注损伤、凝血功能紊乱和血脑屏障破坏相关。血脑屏障的早期破坏在急性缺血性卒中期间的出血转化形成中起关键作用。缺血损伤破坏Na+-K+ATP酶的活性，通过级联的细胞和代谢紊乱，包括蛋白酶和自由基的产生，破坏基底膜和紧密连接的完整性，导致血液外渗到脑实质。动物实验表明，缺血或再灌注引起金属蛋白酶的释放和激活可导致基底膜的破裂，导致出血转化。此外，一项动物实验表明，抑制金属蛋白酶激活和氧自由基形成可以降低出血转化的发生率。血脑屏障破坏的程度取决于缺血的持续时间。因此，晚时间窗血管再通增加了再灌注损伤导致出血转化的风险。另外，在EVT过程中，可能损伤大脑的小动脉或毛细血管，造成血脑屏障的损害，增加出血转化的可能。

侧支循环状态

    侧支循环状态在急性缺血性脑卒中的预后中起着至关重要的作用。在实验性缺血模型和大血管闭塞性卒中患者中，侧支循环可以显著影响神经功能结局，减少热休克蛋白水平和蛋白质合成抑制，对缺血组织提供保护。相反，侧支不良与更快的缺血核心进展和更大的最终梗死体积相关。最近，研究证明侧支循环可以预测对EVT的反应。一项纳入EVT治疗急性缺血性脑卒中的荟萃分析显示，良好的侧支循环状态与EVT后良好的功能预后相关。机制上来说，侧支血流可防止血管功能的损害，从而改善再通治疗后的再灌注。事实上，在脑缺血期间，组织损伤并不局限于神经元，内皮细胞也会受到影响。卒中后发生的血管损伤会促进血管再通后水肿的形成和出血转化。因此，侧支循环对于减少脑卒中引起的损伤和增加再通后良好再灌注的机会至关重要。然而，侧支循环和无效再通之间的相关性还存在争议，目前也尚无研究探讨靶向侧支循环来改善EVT后的无效再通。

无效再通的应对策略

1. 优化EVT的流程、器械和技术。“时间就是大脑”，时间窗是限制卒中急性期再灌注治疗的首要因素，起病到再灌注治疗的时间也是影响EVT后无效再通的独立危险因素。目前在其他治疗手段欠缺的情况下，优化院前卒中救治、绿色通道流程，仍然是卒中急性期治疗的重中之重。同样，优化EVT的器械和技术，缩短再通时间、减少通过次数、增加完全再通比例，均可减少无效再通的发生率。

2. 优化EVT的病例选择。大量研究探讨了导致无效再通的预测因素，部分研究建立了预测模型，但目前由于脑卒中的有效治疗措施有限，这导致预测无效再通并不能改变临床实践和结局。

3. 循环恢复联合神经保护策略，大量的临床前研究进行了这方面的探索，应用神经保护策略联合EVT治疗，能够更好的恢复血流，改善侧支循环、防止早期血管再闭塞、减少出血转化。    

无效再通的治疗方法

综合治疗： 采用多种治疗手段，包括溶栓治疗、血管内治疗、抗凝血治疗等，以提高再通的成功率。

早期干预： 卒中的紧急性要求早期干预，因此对症治疗和再通治疗应尽早进行，以最大限度地减少脑损伤。

个体化治疗方案： 不同患者的卒中可能有不同的原因和病理生理过程，因此制定个体化的治疗方案非常重要。

继续监测： 在治疗后，需要继续监测患者的病情，以确保血流的持续改善，并及时处理任何再通治疗的并发症。