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 简介 2023年11月，欧洲血管外科学会(ESVS)为下肢动脉血管疾病患者制定了临床实践指南。这是第一个涵盖下肢动脉粥样硬化性动脉疾病(PAD)患者的诊断和治疗的指南，包括下肢动脉疾病无症状患者和间歇性跛行患者的的分类、诊断、治疗和管理. 建议 1.对于间歇性跛行患者，建议所有血运重建决策都应个体化，并让患者参与共同决策，该过程考虑可用的非侵入性治疗、预期治疗益处、手术相关风险和长期通畅性。（I C）。 2.对于所有下肢动脉疾病患者，建议在开始抗血栓治疗或修改正在进行的耐受性良好的抗血栓治疗方案之前，评估个体获益和出血风险，并给予适当的预测评分，以将出血并发症降至最低。（I C）。 建议 1.对于下肢动脉疾病风险增加的临床无症状患者，由于缺乏在一般人群中筛查的直接证据，因此不建议通过踝肱指数测量来筛查下肢动脉疾病。（III B） 2.对于下肢动脉疾病风险增加的临床无症状患者，可以考虑根据记录的最低踝关节压力，通过测量踝肱指数，重点筛查外周动脉疾病，以支持二级预防策略。（IIb B） 3.推荐踝肱指数作为下肢动脉疾病诊断的检查。（I，B）。 4.建议将踝肱指数临界值≤ 0.9用于下肢动脉疾病诊断，≥ 1.4是不确定的血管疾病。（I,C）。 5.当踝肱指数用于评估有症状的患者的下肢动脉疾病严重程度或用于血管重建术后随访时，建议将踝部最高收缩压除以肱部最高收缩压来计算（I,C）。 6当踝肱指数用作心血管风险标志物时，由于检测下肢动脉疾病的灵敏度更高，建议通过将踝部水平的最低收缩压除以肱部最高收缩压来计算。(IB) 7.对于临床怀疑下肢动脉疾病但由于踝部动脉部分或完全不可压缩而导致踝肱指数记录不确定的患者，应考虑使用趾肱指数或绝对趾压作为检测下肢动脉疾病的诊断。(IIa,B) 8.对于临床怀疑有下肢动脉疾病但踝肱指数在正常范围内的患者，应考虑使用趾肱指数或绝对趾压来确定下肢动脉疾病。(iia,B) 9.对于疑似间歇性跛行且休息时踝肱指数正常的患者，可考虑进行活动平板试验，在试验前后测量踝肱指数，以确定下肢动脉疾病的诊断并量化严重程度(IIB,C) 10.当在跑步机上评估疑似或确诊间歇性跛行的患者时，在分级跑步机测试中观察到的最大步行距离是最可靠的参数。(IIB,C) 11.对于间歇性跛行患者，六分钟步行试验是确定间歇性跛行严重程度的主要步行能力试验，因为它比日常步行功能的跑步机试验更具代表性。(IIB,B) 12.对于间歇性跛行的诊断和保守治疗，不需要影像学检查，因为诊断可以根据病史、全面的医学检查和无创性床旁检查确诊。(III,C) 13.对于下肢动脉疾病的患者，如果需要或正在考虑进行下肢血管重建，建议术前进行血管影像学检查，以评估动脉病变的位置和范围。(I,C) 14.对于需要进行影像学检查的下肢动脉疾病患者，根据主治医生的决定，建议将双功能超声、磁共振血管造影或计算机断层血管造影作为主要的影像学检查。(I,B) 15.对于间歇性跛行患者，在考虑治疗适应症、结果评估和科学目的时，应考虑患者的报告结果，以评估功能状态和健康相关的生活质量(IIA,C) 16.间歇性跛行患者治疗的试验和研究应使用血管生活质量六项调查(VascuQoL-6)，以可比的方式纳入患者报告的结局指标(IIA,C) 17.对于下肢动脉疾病患者，不建议使用实验室生物标志物进行临床风险分层，因为没有足够的科学数据支持这种策略。(III,C) 建议 1.对于所有怀疑或确认患有下肢动脉疾病的患者，建议询问吸烟史，并建议其戒烟，因为持续吸烟有导致动脉粥样硬化疾病进展、主要心血管事件和肢体事件的风险增加。（I,C）。 2.对于有吸烟史的下肢动脉疾病患者，建议提供戒烟的行为干预和药物治疗，以促进成功戒烟。（I,A）。 3.对于吸烟的下肢动脉疾病患者，建议强化戒烟干预作为治疗的一部分。（I,B）。 4.对于吸烟的下肢动脉疾病患者，推荐单独使用伐尼克兰或尼古丁替代疗法联合使用伐尼克兰作为一线药物戒烟治疗，因为与其他药物相比，伐尼克兰具有更高的疗效。（I,B）。 5.对于吸烟的下肢动脉疾病患者，建议在开始尝试戒烟后的两到四周内进行随访，以监测依从性、治疗反应和不良事件(I,C) 6.对于患有下肢动脉疾病的患者，应考虑进行肥胖、代谢综合征和糖尿病筛查，并随后进行最佳治疗，以降低下肢疾病进展的风险，并降低整体心血管风险。(IIA,C) 7.对于患有下肢动脉疾病的患者，应考虑对心血管风险因素进行全面筛查，并进行最佳管理，以降低下肢动脉疾病进展的风险，并获得降低整体心血管风险的额外益处。(IIA,C) 8.对于下肢动脉疾病患者，建议每个新的医疗处方都应附有以患者为中心的咨询，并包括适当的建议，以改变可变的风险因素、生活方式和健康行为。(I,C) 9.对于所有有症状的下肢动脉疾病患者，建议使用高强度他汀类药物治疗，以降低主要心血管事件、肢体事件和疾病进展的风险(I,A) 10.对于所有无症状下肢动脉疾病患者，建议使用高强度他汀类药物治疗，以降低主要心血管事件、肢体事件和疾病进展的风险。(I,C) 11.对于80岁以上的下肢动脉疾病患者，建议使用他汀类药物进行治疗，以适应与年轻人的相同适应症，但对于正在接受多重药物治疗或肝功能或肾功能严重受损的患者应谨慎。(I,A) 12.对于下肢动脉疾病患者，建议监测长期处方率和他汀类药物治疗的依从性，以提高治疗一致性。(I,C) 13.对于下肢动脉疾病患者，建议将低密度脂蛋白胆固醇浓度降至< 1.4 mmol/L (< 55 mg/dL)，如果基线值在55-110 mg/dL范围内，则降低≥50%.(I,B) 14.对于患有下肢动脉疾病的患者，尽管遵循生活方式建议并坚持使用适当剂量的阿托伐他汀或罗苏伐他汀进行高强度他汀治疗，但仍无法达到适当的血脂目标，建议添加依泽替米贝，以达到推荐的低密度脂蛋白胆固醇目标水平。(I,C) 15.对于患有下肢动脉疾病的患者，无论是否使用依泽替米贝，在高强度他汀类药物治疗下可能达到其血脂目标，不建议将前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶-kexin 9型抑制剂作为一线治疗。(III.C) 16.对于下肢动脉疾病患者，建议将< 70岁患者的血压降至120-129/ 80 mmHg，将> 70岁患者的血压降至130 - 139/80 mmHg，以降低主要心血管不良事件的风险。(I,A) 17.对于患有下肢动脉疾病和高血压的患者，建议按次序降压药物治疗。(I,A) 18.对于患有下肢动脉疾病和糖尿病的患者，建议将血糖降至接近正常血红蛋白A1c值的7% ( 53 mmol/mol)，以防止血管并发症。(I,A) 19.患有下肢动脉疾病和二型糖尿病的患者，建议将葡萄糖协同转运蛋白2钠抑制剂和胰高血糖素样肽1受体激动剂作为一线降血糖药，以降低主要心血管和肾脏事件的风险。(I,B) 20.对于下肢动脉疾病患者，建议每年接种流感疫苗，以降低严重流感感染的风险。(I,C) 21.对于患有下肢动脉疾病的患者，建议进行全面的新冠疫苗接种，因为患有严重新冠肺炎的住院风险会增加(I,C) 建议
2.对于患有无症状下肢动脉疾病的患者，可以加强锻炼，以改善最大步行距离、健康生活质量、身体活动水平和肢体功能障碍。（IIB,C）。 3.患有无症状下肢动脉疾病且无抗血栓治疗指征的患者，不应使用阿司匹林治疗，因为出血风险和副作用可能大于益处（III,A）。 4.对于下肢动脉疾病患者，即使无症状，建议将踝肱指数0.9或1.4视为心血管事件和全因死亡率增加的风险因素。(I,A) 建议 1 .对于间歇性跛行患者，建议采用逐步治疗方法，首先,提供风险因素管理、最佳药物治疗和运动疗法，其次,对持续致残性肢体症状的依从性患者进行血管重建（I，B）。 2.对于间歇性跛行患者，建议将锻炼计划作为一线治疗，以最大改善无痛步行距离、健康生活质量和肢体功能障碍。（I，A）。 3.对于间歇性跛行患者，当不可能进行锻炼治疗时，应考虑采用行为干预策略在家锻炼，以提高最大无疼痛步行距离。（IIA，A）。 4.对于间歇性跛行患者，当不可能进行步行锻炼时，应考虑其他锻炼，包括手臂测力计、力量训练、骑自行车、有氧锻炼、北欧式步行和多种锻炼的组合，以提高最大和无痛步行距离。（IIA,A）。 5.对于间歇性跛行患者，可以考虑参加基于运动的心脏康复计划，以改善最大步行距离和肢体功能障碍(当不可能进行运动治疗时)。(IIB,B) 6.对于已经接受血运重建手术的间歇性跛行患者，建议开始或继续接受运动疗法，以增加行走能力和健康相关的生活质量，并减少二次血运重建手术的需要(I,A) 7.对于生活方式受限的间歇性跛行患者，如果坚持运动疗法在内的最佳药物治疗，应考虑使用西洛他唑或草酸萘呋酯来改善步行距离，但如果治疗3至6个月后仍无改善，则应停止治疗(IIA,A) 8.对于间歇性跛行患者，不建议使用前列腺素类药物来改善步行距离(III,B) 9.建议尚未在临床试验中充分评估或尚未获得监管机构批准的间歇性跛行的新血运重建概念和技术，只能在研究伦理委员会批准的研究框架内使用。(I,C) 10.对于正在接受血管重建术的间歇性跛行患者，选择性球囊血管成形术应视为髂动脉狭窄的首选治疗方法，因为其有效性和安全性与初次支架置入相似。(IIA,B) 11.对于接受血运重建术的间歇性跛行患者，由于远端栓塞的风险较低，建议首选裸支架治疗髂动脉闭塞，而非球囊血管成形术(I,B) 12.对于因髂动脉病变需要放置支架进行血管重建的间歇性跛行患者，建议使用自膨式支架，因为与球扩支架相比，自膨式支架的再狭窄和靶病变血管重建的风险较低(IIB,B) 13.对于患有间歇性跛行且正在接受血运重建的跨大西洋学会共识文件II C/D髂部病变的患者，由于通畅率较高，覆膜支架的效果可能优于裸支架。(IIB,B) 14.对于接受血运重建的间歇性跛行患者（风险低，预期寿命长），由于与血管介入治疗相比具有良好的一级和二级通畅率，可以考虑对跨大西洋学会共识文件II C/D病变(包括髂动脉以及主动脉至肾动脉)进行开放手术。(IIB,B) 15.对于因间歇性跛行而接受血运重建的患者，如果他们不适合进行髂血管介入治疗、杂交手术或外科解剖血运重建，可以考虑采用股动脉交叉旁路移植术，作为主髂动脉闭塞病变的替代方法(IIB,B) 16.对于腹股沟并发症风险较低的间歇性跛行和接受血管重建的普通股动脉分叉狭窄或闭塞的患者，建议进行开放手术，因为与介入治疗相比，预计长期通畅率更高。(I,C) 17.对于接受血运重建的间歇性跛行患者，如果股动脉狭窄或闭塞未延伸至股分叉处，血管介入治疗可视为开放手术的替代方案，因为在非复杂的股动脉病变中，与开放手术相比，介入治疗的中期通畅率相似。(IIB,B) 18.对于患有致残性间歇性跛行和不良腹股沟的患者进行血管重建时(例如，之前接受过同侧股动脉内膜切除术、病态肥胖或之前接受过腹股沟区域放疗)，由于手术伤口并发症的风险较低，股动脉分叉部狭窄闭塞性疾病的血管介入治疗可能优于开放手术。(IIB,C) 19.对于因股腘动脉狭窄闭塞性疾病导致的间歇性跛行患者，建议谨慎选择血运重建术，根据残疾程度、非侵入性治疗的结果、伴随的合并症、手术风险和预期的手术通畅性对治疗适应症进行权衡，因为持续的临床益处和风险仍存在不确定性。(I,C) 20.对于患有间歇性跛行且正在接受血运重建的跨大西洋学会共识文件II A/B股腘动脉病变的患者，在球囊血管成形术后不需要支架植入的，应考虑使用紫杉醇涂层球囊血管成形术。(IIA,A) 21.对于接受血运重建术的间歇性跛行患者，由于支架内再狭窄患者的二次通畅率较低，因此不建议在股腘动脉病变中使用裸支架，而应使用球囊血管成形术和临时支架置入(III,C) 22.对于接受血运重建的间歇性跛行患者，如果股腘动脉球囊血管成形术结果结果欠佳，即残余狭窄或夹层，应考虑选择性药物洗脱支架置入。(IIA,B) 23.对于接受血运重建的间歇性跛行患者，不推荐常规使用动脉粥样硬化切除术治疗股腘动脉病变，因为动脉粥样硬化切除术在疗效和安全终点方面缺乏优于传统血管介入治疗的优势。(III,A) 24.对于接受血管重建术的间歇性跛行患者，由于通畅率良好，在治疗长(> 20 cm)股腘动脉病变时，覆膜支架是裸支架的替代方案。(IIB,B) 25.对于患有间歇性跛行并伴长时间严重钙化的股腘动脉闭塞并正在接受血管重建的患者，血管重建策略应个体化，包括具体的患者和病变特征、中心和介入治疗经验、介入器械可用性以及是否存在合适的静脉(IIA,C) 26.对于接受股腘动脉旁路移植术的间歇性跛行患者，由于长期通畅率良好，自体静脉移植优于假体移植物(I,A) 27.对于患有间歇性跛行的患者，由于胫动脉血管重建的风险，不建议对膝关节以下的孤立病变进行血管介入治疗。(III,C) 28.在高度选择的间歇性跛行患者的极端情况下，认为有必要对膝盖以下病变进行血管介入治疗，可以考虑选择性球囊血管成形术和药物洗脱支架置入。(IIB,C) 29.在高度选择的间歇性跛行患者的极端情况下，由于药物洗脱支架具有良好的通畅率，因此可以考虑使用药物洗脱支架，而不是裸支架。(IIB,C) 30.对于患有间歇性跛行的患者，由于胫动脉重建的风险，不建议对大多数患者进行膝关节以下孤立病变的开放手术治疗。(III,C) 31.在极少数情况下，对于因膝盖以下病变而导致间歇性跛行的患者，如果非侵入性治疗和血管介入治疗不可行，可以考虑静脉移植物旁路术。(IIB,C) 32.对于接受了下肢血管介入治疗的间歇性跛行患者，不存在高出血风险，可考虑在介入治疗后进行最少一个月至最多六个月的双重抗血小板治疗，以降低继发性心血管和主要不良肢体事件的风险(IIB,C) 33.对于接受血管介入治疗的间歇性跛行患者，如果认为出血风险高，建议采用单一抗血小板治疗以减少主要的不良肢体事件。(I,C) 34.对于已接受腹股沟下血管介入治疗且出血风险未增加的间歇性跛行患者，应考虑联合使用低剂量阿司匹林(75 - 100 mg，每日一次)和低剂量利伐沙班(2.5 mg，每日两次)，以降低继发性心血管和主要肢体事件的风险。(IIA,B) 35.在罕见的血运重建后，由于临床原因，必需要三联抗血栓治疗，进行血管介入治疗并接受阿司匹林(75-100 mg，每日一次)联合低剂量利伐沙班(2.5 mg，每日两次)术后治疗的间歇性跛行患者不应使用氯吡格雷(75 mg)超过30天，因为出血风险可能超过益处。(III,C) 36.对于已接受腹股沟下动脉内膜切除术或旁路手术且出血风险未增加的间歇性跛行患者，应考虑联合使用低剂量阿司匹林和低剂量利伐沙班，以降低继发性心血管和主要肢体事件的风险。(IIA,B) 37.在罕见的血运重建后情况下，由于临床原因，必需要三联抗血栓治疗，接受下肢血管重建手术并接受阿司匹林(75-100 mg，每日一次)联合低剂量利伐沙班(2.5 mg，每日两次)术后治疗的间歇性跛行患者不存在高出血风险，不应使用氯吡格雷(75 mg)超过30天，因为出血风险可能超过益处。(III,C) 38.对于接受自体静脉腹股沟下搭桥手术且出血风险不增加的间歇性跛行患者，国际标准化比值范围为2.0- 2.5的维生素K拮抗剂可改善移植物的通畅性。(IIB,A) 39.对于间歇性跛行的患者，如果他们接受了腹股沟下搭桥手术，使用人工血管，可以考虑使用单一的抗血小板治疗来改善移植物的通畅性(IIB,B) 40.对于间歇性跛行和出血风险增加的患者，在接受腹股沟下自体静脉搭桥手术后，可以考虑单一抗血小板治疗，以提高移植物的通畅率。(IIB,C) 41.对于所有接受了下肢血管重建术的下肢动脉疾病患者，应使用疾病特异性健康相关生活质量工具评估治疗结果（最好具有最低重要临床差异的既定阈值）(IIA,B) 42.对于下肢动脉疾病患者，建议对治疗质量指标进行评估(包括存活率、功能状态、手术并发症和主要心血管和肢体不良事件)，以改善对这些患者的治疗(I,C) 建议 1.建议在临床研究中注意平衡女性和男性的比例，根据所研究的疾病或干预措施的性别特定频率，按比例代表两性。(I,A) 2.在绝经后妇女中，不推荐使用雌激素或孕激素的激素替代疗法来预防心血管疾病，因为缺乏已证实的心血管益处。(III,A) 3.建议为患有下肢动脉疾病的男性和女性提供相似的循证心血管一级和二级预防策略。(I,B) |
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