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2022年12月(代替2009年10月第235号和2002年6月第115号)
推荐
预防是降低产妇PPH发病率的关键，因为60%的患者至少有一个可识别的产前或产时风险因素。对这些风险因素的评估，以及早期干预，对于减轻潜在的不良后果是不可或缺的。 该指南为早期识别和处理产后出血提供了一种新的方法。这些推荐基于新的证据，这些数据强调了产科出血工具包和集束管理在降低孕产妇发病率和死亡率方面的成功。 加州孕产妇质量护理协作组织实施了一项质量改进计划，使PPH降低了20.8%，而未参与的医院仅为1.2%。该指南提出了一个预防和管理产后出血的改良模型，包括以下类别: 风险评估 风险降低 识别并重新评估 反应 复苏与抢救 复盘 风险评估 病因和风险因素 四个T(宫缩、组织、创伤、凝血酶)是众所周知的。评估每一类中的危险因素对于确定产后出血的潜在原因是很重要的(Table 1).个体化风险应在到达分娩单位时记录在核对表中，并在整个分娩过程中更新。PPH高风险患者应在具备大出血管理方案(MHP)的机构分娩，该方案考虑了当地血液制品供应、运输和救治经验丰富的专家。 贫血 贫血(血红蛋白< 110g/L)的妇女对产后出血耐受性差。贫血也可能减少对子宫肌层肌肉的供氧，导致宫缩乏力。此外，铁是肌肉细胞产生三磷酸腺苷(ATP)的必要辅因子，缺铁本身可能有助于子宫收缩乏力。 缺铁性贫血是全世界妇女的一个重大健康问题。据估计，妊娠期缺铁性贫血的患病率为41%，在社会经济地位较低的人群中患病率更高。在加拿大多伦多进行的一项对孕妇进行缺铁性贫血筛查的研究发现，91%的参与者存在铁缺乏(铁蛋白< 50 ug/L)，大多数人严重缺铁，铁蛋白< 20 ug/L，尽管只有25%的参与者血红蛋白水平< 110 g/L。这些发现强调了这样一个事实:当血红蛋白降低时，缺铁是非常严重的。血红蛋白和铁蛋白都应该在产前检测。 贫血和缺铁应在妊娠28周或之前进行评估和治疗。铁盐，每天或隔天空腹服用，是补铁的理想方法。没有足够的证据表明常规合用抗坏血酸更有效(维生素C)。如果在2周内没有反应(血红蛋白增加10g/L),应静脉注射铁剂。 产后贫血会导致疲劳、产后抑郁、亲属关系不佳和泌乳不良。口服补铁产后应持续至少3个月，如血红蛋白< 80 g/L应静脉用铁(IV)，不考虑症状。 表1 产后出血的危险因素
风险降低 加州合作组织发现，低估失血量和依赖生命体征导致卫生保健人员低估PPH的严重性，更重要的是，导致治疗延误。否定就是延误（Denial is delay）应该成为PPH管理策略的新主题。一个或多个PPH包的好处(包含关键药物、器械、填塞装置、海绵、缝线等。)可以通过使所有潜在需要的材料容易获得来减少治疗时间。 失血量的精确测量 由于目测估计严重低估了失血的真实量，建议分娩单位开始准确监测和记录持续出血。海绵、毛巾、床单和其他常见浸湿表面的干重应记录在标准表格上，该表格应随时备用，以正确评估任何患者的失血量。在活动性出血开始之前，测量消毒盖布中的羊水(可使用校准过的锥形杯)并擦拭地板上的羊水，将会将其与任何产后出血区分开来。在剖宫产时尽可能在胎儿娩出前吸尽羊水，并记录其容量。之后吸出的所有液体都应被认为是失血。应该收集海绵、纱布、隔巾等并称重。应保存24小时内的累积失血记录。应该用定量(测量的)失血量代替估计的失血量。 产后出血分期的分类和处理方案 一个基于定量失血的分期系统，不考虑生命体征，每期都有详细的管理方案，见表2. 表2 产后出血的分期分类与管理
第三产程的积极处理 SOGC在2000年首次评论了第三产程的积极处理。最初包括三个要素:前肩分娩后的子宫收缩，脐带夹闭，脐带牵引分娩胎盘。从那时起，延迟脐带夹闭已经成为护理的标准，因为改善了新生儿的结局，而不增加产后出血的发生率。此外，在多个试验和回顾分析中，控制性脐带牵拉已经显示仅减少第三产程4-6分钟和失血量< 30mL。在30分钟前加速胎盘分娩降低无并发症分娩中产后出血风险的证据有限，第三产程积极处理的定义应限于使用子宫收缩剂。选择使用控制性脐带牵拉应仅在出现胎盘分离迹象后才这样做，牵拉应在子宫收缩时进行，因为这些措施降低了子宫内翻、脐带裂断和胎盘部分剥离的风险。 尽管对所有患者使用缩宫素进行预防已经成为惯例，但2019年的Cochrane审查发现，基于低质量证据，在PPH低风险女性中，常规子宫收缩剂在PPH或血红蛋白方面没有明显益处。得出结论，出血低风险产妇应获得关于积极管理第三产程的益处和风险的必要信息，以便对其护理做出知情选择。皮肤与皮肤的接触可以独立地缩短第三产程。 剖宫产前无催产素间隔时间 催产素用于引产或催产的时间越长，子宫对其反应越弱。Tran等人显示了剖宫产前无催产素间期时间的长短与1小时后最大获益的总估计失血量之间的统计学显著关联。虽然低体重指数患者的失血量减少没有临床意义(7mL/10分钟恢复间隔)，但最大体重指数>40 kg/m2的女性受益，其中每恢复10分钟，失血量减少45mL，间隔99分钟时最大450mL。在这些女性中，使用催产素的量越多、持续时间越长，对二线子宫收缩剂的需求就越大。当母体和胎儿情况稳定时，给予催产素清除间隔可能是有益的，特别是当患者身体质量指数大于40>40 kg/m2。 预防性子宫收缩药(表3) 催产素 超过20年的大量试验持续表明，催产素是预防和治疗产后出血的首选药物。与安慰剂、麦角新碱、卡前列素或米索前列醇相比，催产素要么更有效，副作用更少，要么两者都有。随着妊娠的进展，子宫对催产素的反应越来越强，但子宫下段的感受器比子宫底部的少，催产素对宫颈没有直接作用。 催产素最常见的给药方式是静脉注射或肌内注射，尽管已经对吸入和宫体注射进行了一些研究。对于低风险患者，通过任何途径进行预防就足够了；对于高危患者，首选静脉途径。 表3预防性和一线治疗性子宫收缩剂
注意:对于高危产后出血患者，米索前列醇和TXA可与这些一线子宫收缩药同时使用。随着使用时间的延长，效果会下降。无催产素间期后效果增强。 关于剖宫产时静脉注射催产素的作用已经做了很多研究。在选择性剖宫产(未临产)，少至1 IU的催产素即可获得子宫收缩。虽然在阴道分娩的情况下没有进行类似的研究，但有理由假设阴道分娩后子宫的反应至少与产时剖宫产后的反应一样，其中研究显示静脉推注3
IU足以引起4分钟的最大子宫紧张度。有趣的是，快速静脉注射也能达到同样的效果。当大约3-4 IU催产素进入循环，在4分钟时同样获得相似效果。 为了避免催产素过量，输液应通过泵进行，作为一个单独的微型输液，每100mL只有4 IU。此时，7.5-15 IU/h的输注足以维持子宫张力；更高的输注速率或额外的静脉推注不会提供任何额外益处。对于高危患者或正在出血的患者，应增加二线药物。 催产素具有已知的血液动力学和心脏副作用(主要是冠状动脉血管收缩引起的ST抑制),这些副作用在阴道分娩后很少被发现，主要是因为没有对患者进行监测，并且因为临床症状归因于其他原因。幸运的是，这些副作用是短暂的；然而，在发达国家发现缩宫素导致了孕产妇死亡。当快速注射催产素时，即使只注射1 IU，低血压和ST段改变也开始出现，但直到 给予3IU开始明显；在5 IU后更为显著。在10 IU时，50%的女性将经历ST段压低，甚至包括非妊娠、未麻醉的对照患者。当给予5 IU、5min后，这些效应消失。因此，快速静脉推注应限制在3 IU或更少，并且优选静脉输注。 卡贝缩宫素 卡贝缩宫素是一种合成、长效、热稳定的催产素类似物，对催产素受体具有同等亲和力。在30秒-1分钟内静脉注射单次预防性100 ug剂量可提供类似或更好的临床效果 表4 米索前列醇的药代动力学
和与以相同速率给予的5 IU静脉推注催产素相似的副作用，一些研究表明较小的剂量同样有效。48 此外，与催产素相比，其40分钟的长半衰期减少了对额外子宫收缩剂的需求。该产品专论指出，重度先兆子痫/子痫是其使用的禁忌症；然而，对经阴道分娩或剖宫产分娩的妇女进行的临床试验发现，在这种情况下，卡孕素既安全又有效。49,50 虽然卡贝缩宫素尚未被研究为活动性PPH的治疗药物，但它应被视为CD的一线预防药物。新的证据表明，卡贝缩宫素的使用也可被视为阴道分娩的一线预防乳酸宫缩剂。51 识别并重新评估 对于医护人员来说，快速识别初始措施何时未能充分控制出血是至关重要的。未能辨别出血的程度和来源将会不必要地延误适当的干预。记录每个产后患者的定量失血和生命体征将有助于医护人员认识到失血处于哪个阶段，并可以促进干预。 重新评估宫缩 双手子宫压迫和膀胱排空 通过腹部和阴道同时手动压迫子宫的基本操作可以挽救生命，并且应该积极地使用，直到药物起作用或者开始外科手术干预。子宫下段必须清除血凝块，以使子宫收缩。尿管插入术应该是处理PPH的第一步，因为充盈的膀胱会损害子宫的收缩能力。 专门药物 米索前列醇 PGE1有100和200 ug的片剂，可以舌下、口服、含服、阴道和直肠给药。然而，对米索前列醇的药代动力学的了解，在临床试验中得到证实，将很快排除大多数治疗产后出血的途径（Table 4). 2018年Cochrane对所有子宫收缩剂的审查发现，在预防产后出血方面，单独使用米索前列醇优于安慰剂，但不如催产素；然而，在催产素中加入米索前列醇可以避免额外的子宫收缩剂。当用作辅助治疗时，米索前列醇应舌下给药，因为这种途径具有最高的生物利用度，起效迅速，作用持续时间适中。不需要400 ug以上的剂量，事实上，200毫克就足够了。米索前列醇不应经直肠给药，因为该途径的生物利用度最低，且其最大血清浓度可能达不到临床显著水平。虽然米索前列醇是预防和治疗子宫收缩的有价值的辅助药物，但可注射的药物(催产素、麦角新碱、卡贝前列素和TXA)起效更快，在活动性产后出血中作为独立药物可能更有用。米索前列醇的主要副作用是颤抖和发热、恶心、呕吐和腹泻，这些副作用是剂量依赖性的。 氨甲环酸 TXA是一种抗纤维蛋白溶解剂，抑制纤溶酶原激活为纤溶酶。静脉注射的话，半衰期为2小时。副作用包括恶心、呕吐、腹泻、抽搐、深静脉血栓形成和肺栓塞，尽管抽搐和血栓形成尚未在PPH的临床试验中得到证实。两个独立的随机试验显示了预防性IV TXA(一个试验在脐带钳夹后，另一个试验在术前) 表5特殊药物
减少了CD的失血量，2项独立的大型荟萃分析和1项随机对照试验表明，阴道分娩后持续PPH时静脉注射1g TXA可减少失血量、子宫切除率和死亡率。特别是，当给药超过30-60秒时，与安慰剂相比，收缩压或舒张压没有差异。无论何时使用二线宫缩剂，都应使用TXA。每延迟15分钟，TXA疗效和即时治疗im就会降低10%，证明存活率超过70% (P < 0.0001)。预防使用(除预防性子宫收缩剂外)用于 处于PPH(剖宫产或阴道分娩)高风险个体是一个合理的选择。 子宫收缩剂治疗产后出血 当初始药物在4分钟内未产生足够的子宫张力时，应使用额外药物，或根据正在进行的检查表，在PPH风险增加的患者中与预防性药物同时使用(Table 6). 麦角新碱 麦角新碱是一种麦角生物碱，直接刺激子宫和血管平滑肌收缩。可以通过肌肉注射，或者在抢救的情况下，通过缓慢的静脉注射。它是一种强效子宫收缩剂，但在贫血和低血容量的情况下，麦角新碱很少能加剧冠状动脉血管痉挛和心肌缺血，甚至在没有预先存在心血管危险因素的患者中。麦角新碱不应用于原发性或妊娠期高血压患者，或服用HIV蛋白酶抑制剂的患者。虽然毫无疑问非常有效，但潜在的副作用限制了麦角新碱作为二线药物的使用。 卡前列素 卡前列素是一种前列腺素F2α，可导致子宫肌层和肠道平滑肌细胞收缩。可以通过肌肉注射或子宫肌内注射给药，但不能通过静脉给药。其功效与剖宫产或阴道分娩后的催产素相当，但常见的副作用，包括恶心、呕吐、腹泻和发热，限制了其作为二线药物的使用。洛哌丁胺应与卡前列素同时使用，以抵消其腹泻作用。作为F类前列腺素的一员，卡前列素可引起支气管痉挛，不应用于哮喘患者。 机械选项 填塞 子宫内压迫可以控制轻度至中度失血。Bakri球囊就是为此目的而设计，它的使用使得75%-95%的病例不再需要进一步的非药物干预。应注入300-500 mL无菌溶液，在原位放置8-48小时，然后逐渐放液。需要使用抗生素。如果气球脱出子宫颈，可以在阴道里放置填塞物阻挡。如果没有Bakri气球，可以使用任何气球装置。 表6 二线宫缩剂治疗产后出血
重新评估出血原因 胎盘滞留 胎盘滞留发生在1%-3%的阴道分娩中，是产后出血的第二大原因。危险因素包括宫缩乏力、胎盘粘连、副胎盘和因宫颈闭合后的胎盘滞留。在国际上，根据20世纪90年代的研究显示，在胎盘娩出后30分钟内，PPH风险不会增加，建议手取胎盘的时间在30分钟至60分钟之间不等。大多数胎盘(95%)会在18分钟内自然分娩。2012年的一项随机对照试验证实了之前的一项观察性研究，该研究发现手取胎盘早于30分钟的失血较少。一项大型回顾性研究(n >28 000)显示等待胎盘娩出时间超过30分钟会使输血风险增加三倍以上。关于稳定患者进行手取胎盘的理想时间尚需进一步研究。 脐内催产素(20 IU溶于30 mL生理盐水)、米索前列醇(800 ug，溶于30 mL生理盐水)或麦角新碱(0.2 ug溶于30 mL生理盐水)，以及静脉注射卡贝缩宫素(100 ug)或舌下含服米索前列醇(400 ug)均具有相似的功效，可在给药30分钟内排出胎盘(62%-72%)。在大量出血的情况下，转移到手术室进行人工移除胎盘应该加快，可能需要用大刮匙刮除。没有足够证据推荐使用抗生素作为常规治疗。 撕裂伤 阴道或子宫颈撕裂，或子宫疤痕破裂应通过麻醉下的检查排除，并应完成损伤的手术修复。当深静脉丛大出血需要适当的修补时，可能需要阴道填塞。CD后再次打开腹部切口寻找手术出血不应延迟。 子宫内翻 这种罕见但潜在威胁生命的情况被认为是由于无宫缩情况下位于宫底部胎盘受到脐带过度牵拉导致；然而，大多数情况下没有危险因素。临床诊断基于阴道大量出血、阴道内肿块和血管迷走性晕厥。如果胎盘仍附着在子宫上，在复位前不应强行剥离。可以尝试立即复位；然而，低血容量性休克会迅速发生，如果不能立即复位，病人应立即转移到手术室。除了升压药外，静脉注射硝酸甘油可使子宫松弛，以复位子宫和逆转血液动力学不稳定。如果复位不成功，可能需要剖腹手术。复位后应给予抗生素和催产素。 反应 如果以前的措施不能控制出血，需要紧急腹部手术探查。在手术室准备工作和手术即将开始的时候，应该继续双手按压。子宫压迫缝合(B-Lynch，Cho)，子宫动脉结扎，髂内动脉结扎，栓塞术和子宫切除术是可能的干预措施。如果必要处理超出了救治人员的专业范围，应立即寻求额外的专业人员帮助。 加压缝合 B-Lynch技术使用大针上的可吸收缝线来创建加压“吊带”，这种技术在75%的情况下成功治疗顽固性子宫收缩乏力。第二次缝合可以进一步减少子宫切除术的需要。包含子宫前壁和后壁的Cho方形压缩缝线具有相似的功效。 子宫动脉结扎 子宫动脉结扎的目的不是消除流向子宫的血流，而是暂时减缓血流。关键方面包括推开膀胱(以防止缝线对膀胱和输尿管的牵拉)和在大针可吸收缝线以结扎峡部水平的子宫动脉(或CD处子宫切口下2-3 cm)。确保2 cm的子宫肌层结合到缝合线中，将会捆绑子宫动静脉并防止子宫动脉的完全闭塞。第二次缝合可用于进一步压迫子宫动脉的上行分支。或者，如果出血主要来自子宫下段或宫颈分支，第二针放置在第一针下方3 cm处，可用于压迫子宫动脉的下行支。这种位置增加了输尿管压迫的风险，应进行进一步的膀胱解剖。建议进行输尿管通畅的放射学或膀胱镜检查。 双侧髂内动脉结扎 双侧髂内动脉结扎在控制产科出血(包括子宫切除术后)方面非常有效，大量病例报道成功率为75%或更高。不幸的是，双侧髂内动脉结扎需要更多的技术和经验。腹膜后解剖以确定髂总动脉分叉，用可吸收缝线在离分叉处至少2 cm处结扎髂内分支。双侧髂内动脉结扎可使盆腔血流量减少49%，但立即增加侧支血管的逆行血流量可防止盆腔缺血。90%的妇女在6个月内恢复月经并显示远端子宫动脉有血流，这表明生育能力得以保留。 子宫动脉或髂内动脉栓塞术 子宫动脉或髂内动脉的栓塞术非常有效且不影响生育能力。与子宫切除术相比，出血量和手术时间明显减少。栓塞的主要缺点是介入放射科的可用性和血压稳定患者。如果符合这些条件并且正在出血，可以考虑在进行子宫切除术前进行子宫动脉栓塞。子宫动脉栓塞术也可用于子宫切除术后持续出血。子宫动脉栓塞术对于预计出血量高和/或预计手术治疗困难的病例(例如前置胎盘、植入性胎盘、严重肥胖或疑似腹腔内粘连)特别有用。在这些情况下，应在分娩前进行介入放射学咨询，并制定计划，包括分娩前放置动脉球囊的可能性。 子宫切除 在产科大出血的情况下，子宫切除术可以挽救生命，最大的风险是等待太久才能进行手术。连续钳夹子宫蒂而不打结，直到子宫动脉夹闭，可以更快地控制出血。关于子宫次全切除术和全子宫切除术的不同观点不在本指南之内，并且需要对出血来源和子宫切除术的类型进行临床判断。 腹部包扎 当手术止血完成，但持续出血时，弥散性血管内凝血、酸中毒和低体温常常是致病因素。用温暖潮湿的包裹紧紧包裹骨盆并放置24-48小时可以提供扭转这些因素的必要时间。 复苏 复苏需要产科医护人员、麻醉和护理团队的持续沟通和团队合作。一个算法，包括产后出血和低血容量性休克的临床症状和体征及其治疗，应该清楚地概述不同团队成员的责任，以便优化产妇结局。 PPH是一个活动性、持续的过程；实验室结果代表了一个已经过去的时间点。虽然正式的实验室报告有助于定制治疗，但等待结果来启动治疗可能会恶化患者的结果。尽管大量失血，大多数产妇仍能保持血液动力学稳定。随着时间的推移，推荐的输血血红蛋白水平已经降低。2003年，阈值为80g/L，截至2021年，共识是70g/L；然而，随着许多患者能够耐受低至50 g/L的血红蛋白，这一阈值在未来可能会改变。与急性贫血患者相比，已有贫血的患者可以更好地耐受较低的血红蛋白水平。目前的建议认为，生命体征变化和持续失血的准确测量应触发复苏努力。在失血量间隔为500、1000和1500mL(轻度/中度/重度失血)时，应进行护理升级(输血或不输血),以便团队在患者无法忍受失血时做出适当反应。 最大允许失血量(MABL)是定制PPH治疗的一个非常有价值的工具，应该对每个患者进行计算并记录在风险评估表上。该公式使用患者最近的血红蛋白水平作为初始血红蛋白(Hbi)，如果有临床指征，则使用可能输血的血红蛋白作为最终血红蛋白(Hbf)；包括患者的体重和总循环血量，并在输血前对患者的允许失血量进行个体化评估。该方程假设体积损失已被平衡晶体取代。在健康妊娠中，总循环血量为100mL/kg(范围为90-200mL/kg)。在肥胖或血容量减少的状态下，如严重的先兆子痫，总血容量应估计为70 mL/kg。 实际计算是: (Hbi-Hbf )×患者体重(kg)×总血容量(mL/kg) /[(Hbi + Hbf )× 0.5] 该公式的以下简化且更加用户友好的版本可用于计算MABL: MABL=重量(kg)× 100
× [Hbi-70]/(Hbi + 70) × 0.5 低血压、心动过速、少尿和精神状态改变提示低血容量性休克，应积极治疗。在失血性休克中出现的凝血病、酸中毒和低体温的“致死三联症”加重了容量和血液成分的损失。 初始步骤 建立以下: 两路大口径静脉导管 经常监测血压(考虑动脉血压) 连续ECG 氧气饱和监测 温度 Foley导尿管 氧气、温度、容量 8-10 L/min的氧气补充将减缓组织缺氧。体温过低会增加死亡风险；保持病人干燥，使用温暖的毯子或暖风机，并加热所有液体将有助于维持体温正常。初始容量复苏应使用乳酸林格氏液，比例为1-2mL林格 ：1mL失血。由于凝血稀释作用，较高容量晶体液与不良的母体结局相关。目前，没有证据表明胶体的使用优于晶体，因为胶体也与凝血功能受损有关。在持续大出血的情况下，应该在总失血量等于MABL之前使用红细胞。 血液制品 红细胞 红细胞是输血过程的第一步，除非患者有已知的凝血障碍。输注红细胞并非没有风险，正在进行的输血医学试验持续证明，输血的决定必须考虑潜在的危害。如果需要，PPH高危患者应在入院时进行血型鉴定和交叉配血筛查。O型阴性，Kell阴性紧急血液是交叉配血的下一个最佳选择。没有必须输血的绝对血红蛋白水平，但建议在活动性出血期间将血红蛋白水平维持在70-90g/L。 当缩宫措施对出血无反应且失血量超过150mL/分钟或总失血量迅速接近计算的MABL，或当患者出现灌注不足症状时，如呼吸急促或心动过速，在血红蛋白低于90g/L的情况下对液体无反应时，应输血。 疲劳本身并不是保证输血的症状。每单位浓缩红细胞应使血红蛋白增加10 g/L。如果已经输注了4单位红细胞，并且正在失血，则应考虑MHP。由宫缩乏力或分娩相关创伤引起的出血很少需要额外的凝血因子或血小板，除非失血量明显大于MABL和/或稀释性凝血病的发生。由于胎盘早剥、羊水栓塞或弥散性血管内凝血引起的出血会迅速消耗血小板和凝血因子，在复苏早期进行输注可能是有益的。自体血回输不会增加羊水栓塞的风险，当严重产后出血的风险较高时，应考虑进行自体回输。当止血成功后，静脉注射铁剂是一种血红蛋白水平< 80 g/L时的重要辅助措施。 血小板 如果失血严重或出现消耗性凝血病，则需要输注血小板。在活动性出血期间，为了维持血小板水平在50 ×109/L以上，在PLT75×109/L，应输注血小板 。没有证据支持在产科出血中固定比率输注血小板；但是，在没有实验室数据的情况下，可以接受每8-10 U红细胞输注1剂混合剂量的成人血小板(4 U血小板，在魁北克为5 U)出血。每4U血小板能使血小板计数升高15-25 × 109/L。 新鲜冰冻血浆 输注目标是保持INR <1.8。供体血浆中的纤维蛋白原含量低于5 g/L，并不作为首选。尽管血浆提供了额外的凝血因子，但大多数中度子宫出血的健康女性并不需要这些因子。然而，使用血浆与红细胞比例为1:2或1:1作为整体替代，可能会改善创伤患者严重出血的结果，尤其是在无法获得及时的实验室数值情况下。大量血浆会增加输血相关急性肺损伤(TRALI)和输血相关心肺超负荷(TACO)的发生率。 纤维蛋白原 纤维蛋白原水平< 2 g/L与预后不良有关，低于此水平时建议直接输注。当失血量< 1500 mL时，检测纤维蛋白原水平并不能预测严重的产后出血，在不存在低纤维蛋白原血症时常规使用纤维蛋白原不会改善预后。在胎盘早剥和羊水栓塞情况下，Fib下降的速度比在宫缩乏力的情况下更快。 每单位冷沉淀含有150-350mg纤维蛋白原，典型剂量为8-10 U。使用前需要解冻，并且需要多个献血者提供足够的量，这也增加了输血反应的风险。 纤维蛋白原浓缩物(RiaSTAP和FIBRYGA)不需要解冻，提供准确剂量，并减少对其他血液制品的需求和循环超负荷的发生率。纤维蛋白原浓缩物也经历病毒灭活以及抗原和抗体的去除。4克纤维蛋白原浓缩物相当于10个单位的冷沉淀，通常使血浆纤维蛋白原水平升高1g/L(60 mg/kg)。 大出血方案 MHP最初是为外伤患者设计的，现在常用于产科出血。在创伤文献中，在输注前4个单位的浓缩红细胞后，输注固定比例的红细胞、新鲜冰冻血浆和血小板(1:1:1或2:1:1)可降低死亡率。基于实验室数值的治疗 (包括血栓弹力成像，如果可用的话[旋转血栓弹性测定，血栓弹性成像])优于基于比率的方法，可减少输血量，减少输血超负荷和输血相关的并发症，并针对潜在的凝血病定制治疗。 根据患者体型、出血病因和潜在的健康问题(如先兆子痫)，触发MHP的失血量可能会有明显不同。使用单次失血量启动MHP可能会导致一些患者输血过早，而另一些患者输血过晚。每当失血量接近MABL且正在出血时，应首先考虑红细胞。加拿大护理标准建议指出，自动MHP应能够在10分钟内启动并交付。如果当地资源无法可靠地满足这一时间表，请考虑尽快启动MHP。如果患者病情稳定，并且在注射4个单位的红细胞后出血得到控制，则可以退回MHP制品。 凝血病并不发生在每个产后出血，包括大量产后出血。当没有凝血病时，输注凝血制品没有益处。出血的病因很重要，因为与胎盘早剥、异常胎盘形成或羊水栓塞相比，宫缩乏力和创伤不太可能需要凝血因子替代。凝血病检测很少显示异常，当失血量< 1.5-2 L。当PPH出现凝血障碍时，低纤维蛋白原血症是最常见的病因，并且通常与低钙血症共存。低于1.16 mmol/L的离子钙(而不是可能正常的常规钙或校正钙)是测量出血患者钙状态的最准确方法，在降低风险方面至少与纤维蛋白原一样重要。氯化钙是替代钙的首选试剂，因为它含有3倍于葡萄糖酸钙的元素钙，并且不需要肝脏代谢。鲜冰冻血浆和血小板不太常用，但可包括在MHP中，尤其是在分别输注4-8个单位的红细胞后。 对所有这些成分(CBC、PTT、INR、纤维蛋白原、离子钙)以及镁、电解质、低体温和总体容量状态的频繁监测是任何MHP的必要组成部分。在可行的情况下，尽早调整治疗方案，以病人为中心，符合输血医学的最新建议。 凝血酶原复合物浓缩物 凝血酶原复合物浓缩物含有维生素K依赖性凝血因子，适用于逆转维生素K拮抗剂(华法林)。除了患有已知的因子II或因子X缺乏症的患者，在这种情况下，应咨询血液学家，目前凝血酶原复合物浓缩物在PPH的治疗中没有作用。 重组活化因子ⅶ 重组活化因子ⅶ(rFV IIA)提供快速凝血酶并稳定血凝块，应该仅用于 血纤维蛋白原水平> 1g/L、血小板> 20×109/L、pH值(7.4)和体温(35.9°C)接近正常的患者使用。鉴于缺乏强有力的有益证据和血栓形成的严重风险，rFVIIa仅应作为最后手段用于PPH，并咨询输血医学专家或血液学家。 回顾 许多中心的优质护理倡议已经清楚地表明，强大的团队合作和沟通，以及模拟培训和任何重大产后出血后的情况汇报，可以改善结果。团队合作的关键组成部分包括标准和结构化的沟通过程、清晰语言的有效使用、团队成员不怕发言的心理安全、情境意识和有效的领导。 在训练有素主持人的带领下，模拟后的汇报促进了学习成果的提高，并增强了未来在临床环境中的表现。回顾重现不仅仅是反馈，它是“一种互动的、双向的和反思的对话”这将在随后的临床会议中促进更好的沟通和团队合作。由于经历PPH可能会造成创伤，护理人员应该与患者及其家人交谈，解释事件并回答他们的任何问题。显著的PPH后应进行汇报，并应包括医疗团队的所有相关成员，以及与患者及其家人的单独讨论。 结论 尽管PPH的紧急处理对任何单个患者都很关键，但持续的回顾实践对未来病人最为重要。虽然根据资源的可用性，识别和管理PPH的标准化方法可能需要因地点而异，但最佳实践包括: 对每位患者的风险评估，包括MABL的计算 收集、称重和报告失血的标准化方法 基于分期管理的策略，包括专门为大量失血设计的方案 用于储存药物和用品的“出血抢救专用车” 定期多学科员工培训和模拟 不良事件的正式回顾审查。 |
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