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25条原文及翻译 第25条条文：服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似虐，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。 桂枝二麻黄一汤： 桂枝（一两十七铢），芍药（一两六铢），麻黄（十六铢），生姜（一两六铢），杏仁（16个），甘草（一两二铢，炙），大枣（五枚），上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，日再服。本云桂枝汤两分、麻黄汤一分，合为二升，分再服。今合为一方，将息如前法。臣亿等谨按桂枝汤方，桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣12枚。麻黄汤方，麻黄三两，桂枝二两，甘草一两，杏仁70个。今以算法约之：桂枝取5/12，即得桂枝、芍药、生姜各一两六铢，甘草20铢，大枣五枚；麻黄汤取2/9，即得麻黄16铢，桂枝十株三分株之二，收之得11株，甘草五株三分株之一，收支得六株，杏仁，15个九分枚之四，收之得16个。二汤所取相合，即共得桂枝一两十七株，麻黄16株，芍药生姜各一两六株，甘草一两二株，大枣五枚，杏仁16个，合方。 翻译过来是这样的：服用桂枝汤来发汗，结果，出的汗太多，出现大汗之后，脉象洪大，而且发热、头痛这些表证仍然存在，这个时候应仍给予桂枝汤来治疗，而且服药的方法和以前一样。如果说大汗出了之后，脉象洪大，除了这两个证状再加表证仍在的情况，已经锁定了他还有表证，但是只是出现了大汗出后脉相洪大，另外又出现了病人，发热恶寒，发热时间长，恶寒时间短，像疟疾一样，一天发两次的，这时要用发小汗的办法才能够治愈，应该用桂枝二麻黄一汤来治疗。 桂枝二麻黄一汤取了这一个桂枝汤的这个5/12，麻黄汤的2/9，合方为桂枝二麻黄一汤，和我们之前讲的桂枝麻黄各半汤差不多，只是比例上的差异而已。比例是桂枝汤以祛风为主，麻黄汤以祛寒为主，一个是表实证；一个表虚证，根据风和寒的比例的不同，而出现了桂枝汤和麻黄汤合方的时候的比例不同。比方说我们上上节课讲的桂枝麻黄各半汤，它也是治疗表郁轻证的，但是是桂枝汤证和麻黄汤证，它们都一半一半，也就是说风寒都有，但是都不多，是属于表郁轻证，所以用到了一半一半，桂枝汤和麻黄汤它们比例是一样的，但是不是它们原方比例的一半，只是说它们在此方在合方的时候，两者比例是一样。 桂枝二麻黄一汤很显然是桂枝汤的比例超过了麻黄汤，而桂枝汤是祛风为主的，麻黄汤是祛寒为主的，桂枝汤治疗太阳中风表虚，麻黄汤治疗太阳伤寒表实，那么将它们合在一起，如果桂枝汤的比例要多，证明这个病人所感受的风邪要大于寒邪，但是不管是风邪和寒邪的比例是多少，只要运用到了桂麻合剂基本上就是轻证或者微证。桂枝麻黄各半汤是表郁轻证，桂枝二麻黄一汤是表郁微证，比轻证还要轻。 02
脉洪大如何理解 “服桂枝汤大汗出，脉洪大者”，这句话的注解有很多种，不同的医家有不同的看法和认识，基本上是仁者见仁，智者见智。我们把各种情况都分析一下，大家也可以按照自己的理解去理解。正所谓千人千《伤寒》，百人百仲景，每个人都有自己的看法，横看成岭侧成峰，远近高低各不同，仁者见仁，智者见智。 服桂枝汤大汗出，有的人认为“大汗出”是桂枝汤服用太过，所以出现的情况；有的人认为是邪气太盛，采用大汗出了，仍然没有解决，还是有表证。本来如果是桂枝汤证的话，用桂枝汤发汗，医嘱和服药方法中已经说了，“微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”，也就是说出现了桂枝汤证，如果服药过量，或者汗不得法，导致出汗太过，就会发生这种变化，而且这个病肯定是不能痊愈的。所以说服桂枝汤大汗出就有两种可能，一种可能是桂枝汤发汗太过，一种可能是邪气太过，你发了汗之后仍然没有解决问题，表证仍然存在，而发汗过后，由于出汗之后，表证仍然还在，那么阳气仍然还需要奋起抵抗，就是表阳还是要奋起抵抗，在做斗争的过程当中，随着大汗出，阳气浮跃而出现脉象洪大。所以这个脉象洪大，是随着这个大汗出而并发的，但是它脉象虽洪大，桂枝汤证仍在，并没有出现里证的口渴、烦渴这些症状，就没有出现里证，所以证明邪气并没有入里，也就是说没有变成白虎加人参汤证，所以仍予以桂枝汤如前法。 我们把这句话里面的它所出现的两种情况断个句，服桂枝汤，大汗出脉洪大者，“与桂枝汤，如前法”这七个字是一种情况；“若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤，”这是第二种情况，所以可以把“与桂枝汤，如前法”和后面的“若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤，”可以认为它们是并列的，而它们两者情况的共同前提条件是：服桂枝汤，大汗出，脉洪大者。也就是说，服用了桂枝汤，出现了流汗过多，而脉象变成洪大，可能有两种情况： 一种情况是表证仍在，我们仍然用桂枝汤来治疗； 另外一种情况是他的表证有所改变，而出现了“形似疟，一日再发者”，那这种情况必须要给他微发小汗才能解决，才能痊愈，应该用桂枝二麻黄一汤。 服用桂枝汤大汗出之后，脉象洪大，如果再加一条症状“大烦渴不解，而表证不在”的话，这个时候就不是桂枝汤证了，而是这个邪气入里的白虎加人参汤证。这个是26条条文的意思，我们将会在下节课来讲。所以这节课我们只讲第25条，由于第25条和第26条有鉴别之处，所以我在这里提一提。就是第26条的大汗出之后，服桂枝汤大汗出之后，同样有脉象洪大，但是呢它与我们第25条的脉象洪大，只是脉象洪大相同，但是症状已经完全不同。第25条的“大汗出，脉洪大”，它的临床表现是仍然是有表证，只不过它大汗出，脉洪大，但是它的临床表现仍然是桂枝汤证，有表证的头痛、恶风、身上疼痛等等。但是第26条的“大汗出，脉洪大者”，头痛、恶风已经没有了，而是出现了“大烦渴而不解”的里证。所以不再用桂枝汤，而是用了治疗里证的气阴两虚的白虎加人参汤证。那个是我明天要讲的，在这里只是对比一下而已。 所以我们基本上可以认为，桂枝汤证如果出现了误治或者其他的原因，哪怕就是曾经出过汗，脉象已经变化，它的表证仍在，比如说头痛、恶风寒、发热，这些表证仍在的话，仍然用桂枝汤。所以有时候用桂枝汤，不一定要用太阳中风的标准——脉浮或者脉浮缓，去鉴别诊断，我们鉴别诊断桂枝汤仍然以它的症状为主，有桂枝汤的表证，就用它，它的脉象不必拘泥于脉浮缓。 这是当桂枝汤表证仍在的时候，与桂枝汤如前法。但是如果说症状有所改变，若形似疟，它的表证已经出现了像疟疾一样，寒热交错出现。但是只出现“一日再发者”，就是一天只出现两次，而不像我们前面所讲的桂枝麻黄各半汤“一日二三度发”，它“一日再发者”，从这个也能表明桂枝二麻黄一汤比桂枝麻黄各半汤症状要轻，“一日再发者”是一日只再发一次，就是总共两次。所以说它也形似疟，但是它只发一次；而桂枝麻黄各半汤，它一日发两三次。汗出必解，就是发点小汗，就可以解决，应该用桂枝二麻黄一汤。 03
什么是形似疟 那么有的人就会问了，刚刚才出了大汗，现在还要出小汗，这是为什么？ 这是因为服用了桂枝汤，大汗出，脉洪大之后，就没有再出汗，而是形成了形似疟，一日再发者。已经停止出汗了，出现了像疟疾一样，一天发两次的这种寒热交错，那其他表证仍在，这个时候就要微发其汗，用桂枝二麻黄一汤。大家千万不要认为“大汗出，脉洪大”之后还在出汗，没有再出汗了。如果还在出汗，那绝对不可能再用桂枝汤如前法，以及用桂枝二麻黄一汤来发汗了。所以不可能再出现大汗继续再出，而是出了以后，就没有再出汗的情况下。有的人就要这么理解了，为什么形似疟？很有可能是服桂枝汤大汗出之后，复感微寒。就说汗出的太多了，毛孔是打开的，这个时候本来桂枝汤证还没有解决，结果由于毛孔大开，导致了微寒入侵，本来的太阳中风证没有解决，而轻微的太阳伤寒证又出现了。是由于你大汗出之后，寒邪入侵，但是它又不强，只有那么一点点。而由于大汗出之后，表证已经解除了一部分，只剩下了一小部分表证——太阳中风表证，再加上毛孔开泄大汗出以后的复感微寒而夹杂的症状。于是就出现了形似疟，一日再发者。 有的人这么解释，咋一听上去还颇有道理，因为大汗出毛孔开泄，本来太阳中风仍在，那么感受一点微寒，这种可能性是存在的。所以有人就认为说，有可能大汗出，毛孔大开感受微寒。而出汗之后，风邪去了一部分，还有一部分风邪还稽留与复感之微寒合在一起，而形成了桂枝二麻黄一汤证。所以桂枝二麻黄一汤，这个“桂枝二”三个字是指太阳中风去除的不彻底，所留下的那一部分中风证。而麻黄一“麻黄一”是指大汗出之后感受的微寒的那一部分，而合在一起，形成了“形似疟，一日再发者”，因此还得微汗宜解，就是汗出必解，因此张仲景选用了桂枝二麻黄一汤，微发其汗。 这样讲起来还是有一定道理的。因为服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，出现了两种情况：一种情况是仍用桂枝汤，说明他的毛孔仍然是开着的，因为桂枝汤是表虚证；第二种情况是毛孔可能没有完全开合，闭了一部分，为什么闭？很有可能是复感微寒，汗不得出，所以才会汗出必解，才用桂枝二麻黄一汤来微发其汗。所以有一份中风，就用一份桂枝汤，有一份伤寒，就用一份麻黄汤。那么，既然伤寒有那么一点点，而中风证仍然还在，比伤寒还要多，当然用桂枝二麻黄一汤。桂枝汤来治疗中风，麻黄汤来治伤寒，风寒两感，两个合在一起，就看比例了。风多桂枝多，寒多麻黄多。当然我这里的桂枝是指桂枝汤，麻黄是指麻黄汤。 历史上第一个注解《伤寒论》的金朝的成无己，他的代表作品是《注解伤寒论》，成无己说：《经》曰：如服一剂，病证犹在者，故当复作本汤服之。服桂枝汤汗出后，脉洪大者，病犹在也；若形如疟，日再发者，邪气客于荣卫之间也。与桂枝二麻黄一汤，解散荣卫之邪。 他的意思是说，为什么会形成这个形如疟日再发者，是因为邪气客于荣卫之间也。桂枝汤是来调和荣卫的，荣卫就是营卫，他认为邪气在荣卫之间，介于桂枝汤和麻黄汤之间的这种表郁微证，用桂枝二麻黄一汤。他并没有说风邪和寒邪的多少。 《医宗金鉴》说：“服桂枝汤，大汗出，病不解，脉洪大，若烦渴者，则为表邪已入阳明，是白虎汤证也。今脉虽洪大而不烦渴，则为表邪仍在太阳，当更与桂枝汤如前法也。服汤不解，若形如疟，日再发者，虽属轻邪，然终为风寒所持，非汗出必不得解，故宜桂枝二麻黄一汤，小发荣卫之汗。其不用麻黄桂枝各半汤者，盖因大汗已出也。”《医宗金鉴》是从另外的角度在说啊，也有它的道理，而且它解释说明了表邪没有入阳明，区别了白虎汤证。 方有执说：“服桂枝汤，证转大汗出，脉反洪大者，乃风多寒少。风邪欲散，而以微寒次之，两者皆不得解，而寒热如疟也，桂枝二麻黄一汤者重解风而轻于散寒也。”方有执虽然说的不多，但是，把它的医理阐明的很清楚，我个人认为说的很经典。 柯琴在《伤寒来苏集》里说：“然疟发作有时，日不再发，此则风气留其处，故日再发耳。必倍加桂枝以解肌，少与麻黄以开表，所谓奇之不去则偶之也。此又服桂枝后少加麻黄之一法。”这个说的也是很有道理的。 刘渡舟教授，他也做了这条条文的解释，他也认为太阳中风，大汗出，脉洪大，容易误认为白虎汤证，误在哪里呢？只见脉而不见证，片面的看待问题。那么太阳中风证候没有变过早的使用白虎剂，可以使太阳风邪郁而发生坏病，所以一定要脉证合参，如果只见脉而不见证，那么在这里以证为主，比如说，我们见到了脉洪大，但是他仍是太阳表证，所以还是以桂枝汤。如果只见到脉象洪大，而没有表证的，那也不能用桂枝汤。如果见到了脉象洪大，而又出现了大烦渴而不解的，那么即可选用白虎汤证。所以刘渡舟老师说的非常正确。另外他也解释了桂枝二麻黄一汤和桂枝麻黄各半汤，桂枝麻黄各半汤是没有经过发汗的出现的症状，而桂枝二麻黄一汤是大汗出以后，既然大汗出以后就不要再发大汗了，只发微汗了，所以它桂枝和麻黄的比例桂枝会多一些，因为桂枝二麻黄一汤出现在大汗出以后，而桂枝麻黄各半汤前提条件是没有发汗过。那么刘渡舟老师的解释，和前人的解释是类似的，比方说和柯琴。 但是胡希恕他所说的，就争议很大，当然我在这里并不是来批驳胡希恕老先生，因为他是伤寒大家，是启迪了我们近现代伤寒学的大师。胡希恕老先生首先就说“这一条，脉洪大啊，是错的，”首先就说这个条文的脉洪大错了，他说“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者”一定是在传抄的过程当中抄错了，它应该是脉浮，这种传抄错的可能性有没有？有，但是在这里，这种可能性极小，为什么？把脉浮者传抄成脉洪大者，把一个字抄成两个字，而且这两又没有直接的关联，字数变了，而且这几个字写起来区别又挺大的，古代的竹简又是从上往下写的，这种情况之下，把“洪大”误写成“浮”的可能性，太小了！胡希恕老先生的理由是什么？他的理由就是第26条，他说：第26条，服桂枝汤大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。就是由于第26条有脉洪大，所以就把第25条的脉浮，不小心抄成和26条一样了。如果是把第26条抄错，抄的和第25条一样，倒是有可能，第25条抄的和第26条一样，这个可能性应该比较小。所以我对这种观点持保留意见，我个人认为是没有抄错的，首先，我刚才讲的几条，是有一定道理的，抄错错的太离谱了，这是第一；第二，我还有临床经验作佐证，如果不是我本人出现过这种情况，我不会体会到“大汗出后，脉洪大”这种情况。 04
亲身体验什么是脉洪大 在2019年的时候，那一年我去北京坐诊，由于一直生活在武汉，一去北京就出现了水土不服，吹了个风，人就病了，病了之后就是出现了桂枝汤证，当时我并没有服用桂枝汤，而是喝了一碗姜汤，捂了两床被子就睡了，结果流汗流的把整个两床被子和床单全湿透了，我亲自体验到了什么叫大汗出，出的汗特别的多，但是病却没有好，为什么？因为真的就是张仲景所说的，“微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除”。流了那么多汗，这个病并没有好，而且整个人仍然是相当的不舒适，而脉象，我自己摸了一下，的确是洪大！也就是说，卫阳与邪气相斗争，而大汗之后，由于汗是由阴液外泄所致，而阴液外泄，必经过卫分，可能会带一部分阳气，因为气能载津，所以有一部分阳气会出来，另外由于表证还在，卫阳还要与表证做斗争，所以还会斗争更激烈，而这个大汗出，津液外出之时，它也会带一部分阳气来到表面，因此呢，可以形成脉象的假性洪大，我称之为假性洪大，这个洪大呀和白虎汤和白虎加人参汤里的洪大不一样。因为白虎加人参汤的证是由阳明经热导致的。而桂枝汤证大汗出后的脉洪大，并非是指实热导致的，而是什么？津液变成汗的过程中，津能载气，载着阳气游离到了卫分，而卫分本身就要与邪气还要做斗争，所以，脉浮变成脉洪大的样子，是一种假象的洪大。 这个脉象洪大，我个人认为应该是稍微带点芤，如按葱管的那种洪大，因为它伤津液，营分里面的阴液会变少，它会出现如按葱管，中空外直的芤，但是它仍然很大，跳的快，所以像洪大的样子。什么叫洪大，洪是指洪水，是指夏天的水，洪大是指脉象如同洪水一样，来势汹汹，来盛去衰，无论你是由于热引起的洪大，还是由于津液外出携带阳气而导致携带阳气到卫分，而卫阳奋起抗邪而出现的这种来势汹汹，总之，它只要是来势汹汹的脉象，像洪水一样的，就是洪大脉。因此，它是可以出现在大汗出之后的。如果你不信，你可以摸一下感冒的病人的脉象，他是有可能出现脉洪大，但是人却很虚。症状和白虎汤完全不同，但是脉象和白虎汤很相似。 桂枝二麻黄一汤我们讲的已经够详细了，是风多寒少的表郁微证。但这种微证在临床当中会出现哪些疾病呢？由于这个方子古代的医家只做了解释，给出病案的人很少，因为这个方子在临床当中用得就不多，也没有人能够真正的去把它的精髓用出来。甚至有些名垂青史的名家在解释这条条文的时候呢都与临床实践有所脱节，当然，这也是正常范围之内，因为《伤寒论》里面的很多东西大家根本就没见过。大家不要觉得奇怪，某伤寒大家讲过《伤寒论》，因为这个伤寒大家目前为止还健在，所以我就不点名了，我点名的一定是已经去世的，我没有点名的，用某来替代的是还健在的，以示尊重。某伤寒大家他在讲厥阴病的时候，讲到了乌梅汤证，他说他行医几十年从未见过乌梅汤证，所以乌梅汤证在临床当中应该有可能没有或者如果有的话应该是古代的病，现在可能很少见了，当时我就笑了，因为我在临床当中治疗过的胆囊癌、胆管细胞癌、肝癌或者肠癌，在临床表现上完全跟乌梅丸，厥阴病乌梅丸的症状一模一样的大有人在。而我还这么年轻，我就见到了很多厥阴病。那么这位老专家、伤寒大家他说他没见过，他希望大家在临床当中把《伤寒论》的厥阴病发掘出来。当时我在想：可能是临床太少或者读死书读成了这样。厥阴病在临床当中很常见，为什么说他行医几十载没见过？认为厥阴病是千古疑案？是《伤寒论》里面在古代才有的病现在没有的病呢？ 在我的公众号“张胜兵中医”里面详细的记载了厥阴病在临床当中有哪些病。刚才我只是说了胆囊癌、胆管细胞癌、肝癌、肠癌还有一些胰腺癌，在临床当中我完全参照了厥阴病的完整条文，而且我还不止见过一例，怎么可能有人看病看一辈子居然没见到过厥阴病，这个真是我觉得我无法想象。如果你学习医学，但只停留在字面意义和表面层次，无法将所学应用到临床实践中，那么你只能成为一名教书匠。如果你在临床中遇到了书上所讲的内容，却无法识别和应用，那么你的转换能力就太低了。当然，这并不是批评任何人的意思。相反，你需要能够灵活地将书本知识与临床实践相结合，以服务于临床治疗和患者救治。只有这样，医学才能真正发挥它的意义。如果你只是为了炫耀和吹牛而学习医学，那么这显然是不可取的。 05
病案 后世医家广泛用桂枝二麻黄一汤来治疗一些感冒轻证或者是感冒没好的流行性感冒、流行性肺炎等等，以及荨麻疹、风疹某些皮肤病，还有一些上呼吸道感染、支气管炎等等，出现了风多寒少的都可以用桂枝二麻黄一汤。而我本人用它治疗干燥综合症取得了很好的疗效。 为什么我用它治疗干燥综合症？是因为“大汗出”这三个字给我的启发。我为什么在讲桂枝二麻黄一汤时绝对不讲荨麻疹，因为桂枝二麻黄一汤和桂枝麻黄各半汤都可以治疗荨麻疹，都可以治疗小邪表郁轻症和微症而出现的皮肤问题，这样没什么讲头，为什么呢，因为这样太简单了，1800年来大家都这样用，我用就一定要用在医理正确而别人少用的地方，给大家以启发，这才能显示出医理在临床当中的重要性，这才能启发大家学医不要学死，一定要学理法方药。“理’学通了，后面的“法、方、药”那都是很简单的。 有一次，一位患有干燥综合症的病人来找我治疗。我首先采用了比较常规的方法，根据干燥综合症的特点，主要以养阴为主，使用了一些增液汤、六味地黄汤、沙参麦冬汤、清燥救肺汤等方剂。然而，这些方剂并没有产生预期的效果，我开始思考问题出在哪里。 于是，我重新采集了这位病人的病史，并详细询问了病情，但是没有发现任何导致养阴法无效的原因，我在想我是不是有些地方漏掉了，导致了一些误诊。于是，我又进一步追问，是否有其他病史或情况与干燥综合症有关，例如情志因素等等，只要是和病情有关的都可以说。最终，病人回忆起自己曾经得过感冒，为了发汗用被子捂身体，然后再喝姜汤，导致出现大量汗水。在恢复期间，他还出现了类似于打寒战的症状。之后，他发现皮肤出现了干燥症状。这不是正是《伤寒论》的第25条吗？只是他没有服用桂枝汤，他喝了姜汤，然后发汗流了很多汗，脉洪不洪大我也不得而知，但是我知道他流过很多汗，而且他还出现了“形似疟”的这么一种临床表现，肯定是大汗出之后感受了一点点寒邪加稽留在体内的一些风邪，而风多而寒少，稽留在皮肤营卫之间而出现津液亏少不得濡养的皮肤干燥症，赶紧用桂枝二麻黄一汤。没有想到的是用了桂枝二麻黄一汤小发其汗之后，我再以养阴生津之品来善后，最后这个病就这样被摆平了。因为他小风小寒的邪气积郁在肌表，大汗出以后伤津液之后没有得到了弥补，而是二份风一份寒积在肌表，形成所谓的干燥综合症。所以桂枝二麻黄一汤能够治疗的干燥综合症，桂枝麻黄各半汤不一定能治。因为桂枝麻黄各半汤不是在大汗出以后产生的，而桂枝二麻黄一汤是在大汗出津液亏之时，复感微寒而形成的。一定要把它们的区别搞明白。所以，怎么学《伤寒》，怎么学经典，根本就不在文字表面，而是在文字背面的分析医理之中方见大义。 好，那么今天的课就讲到这里，我们明天的同一时间不见不散。再见！  扫码进群讨论 了解更多相关咨询   张胜兵 武汉名中医 |
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